糖皮质激素的撤药方案(英汉对照).docxVIP

糖皮质激素的撤药方案 著者：Daniel E Furst, MD Kenneth G Saag, MD, ScM David N Orth, MD 译者：刘湘源 由于糖皮质激素有强大的抗炎作用及偶尔因被认为有免疫抑制活性，在多种疾病治疗中采用糖皮质激素长期治疗。常使用皮质类固醇的风湿病有类风湿关节炎、大和小血管性血管炎、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛及某些合并炎性肠病的关节炎病例。 尽管皮质类固醇激素有强大功效，但它所诱导的副作用一般要求在疾病得到控制后逐渐减量，减量必须仔细，要避免潜在疾病的复发及因使用类固醇期间导致的下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴抑制引起的皮质醇缺乏。 如何减类固醇量尚无很好的对照研究，本章节将综述与激素减量相关的主要问题、文献报道的减量方案以及我们在大多数患者使用的方案。 糖皮质激素减量指证—在讨论不同的糖皮质激素减量方案之前，先简单综述一下撤药的指证是有帮助的，这些指证包括： ? 已获得想要得到的最大治疗益处时 ? 在充分的试验性治疗后，已获得不当的治疗益处时 ? 当用药时出现的副作用，如腰椎骨质疏松或高血压变得严重或不能控制时 另外，有两项并发症需要立即停药，而不能缓慢停药： ? 类固醇激素诱导的急性精神病，对抗精神病药物无效 ? 疱疹病毒诱发的角膜溃疡，快速引起角膜穿孔，并可能出现永久性失明时。 皮质类固醇制剂—虽然存在有其他皮质类固醇制剂，但以强的松为代表进行讨论（见图1）（见“合成糖皮质激素的结构-功能关系”章节）。有不同效能的制剂（如1，2，5，10，20mg的强的松）和不同的剂型（片剂、静脉制剂、肌肉内注射制剂和肛门栓剂）。这些具有不同效能和剂型的制剂的吸收或代谢的不同可影响类固醇激素减量的能力，庆幸的是，大多数商业应用的强的松和强的松龙制剂是生物性等效的，这可通过以下观察数据来说明： ? 应用健康男性进行的交叉研究的体内研究显示，5种不同的强的松口服制剂的任何药代动力学参数均无统计学差异 ? 甲基强的松龙的直肠和口服吸收是等价的，口服对直肠用药的相对生物利用度为90% ? 强的松的全身性生物利用度等于强的松龙（0.77对0.80），强的松本身无生物活性，而是快速转换为活性类型强的松龙。然而，有严重肝病的患者转化强的松为强的松龙困难，对于这样的患者，很可能从强的松得到的疗效与从强的松龙得到的疗效不同。另外，某些药物相互作用可影响强的松的代谢和生物利用度。 类固醇激素的药代动力学—如果强的松不同剂量下的药物搭配发生改变，则减量方案可受到潜在影响。虽然其动力学有剂量依赖性趋势，剂量越大，清除越快，但这种作用相对小，通常无重要的临床意义。 有一项对54例不同年龄患者进行的有趣研究，这些患者给予口服和静脉用甲基强的松龙和强的松龙，其中11例患者（占20%）显示有不寻常的动力学，他们的药物清除率几乎是其他人的2倍，其原因尚不清楚。另外的发现包括：有4例患者的皮质类固醇激素吸收不彻底，强的松龙的清除率与年龄之间呈负相关（r = -0.88），这意味着所给的剂量在较老的人中有较大的作用。这种关系已被其他研究所证实。此外，非洲美国人的强的松龙清除率也慢于高加索人。 随患者在动力学上相互间变异性的程度不同，可以想象到有些患者可能比另一些患者有较大的撤药症状，该症状是可出现的，虽然已知道在血浆皮质类固醇激素动力学和生物活性之间有不同。 Chronic corticosteroid therapy is used in the treatment of a variety of disorders because of its potent antiinflammatory effects and occasionally because it is thought to have immunosuppressive activity [1]. Among the rheumatic diseases in which corticosteroids are often used are rheumatoid arthritis, large- and small-vessel vasculitis, systemic lupus erythematosus, polymyalgia rheumatica, and, in some cases, the arthritis associated with inflammatory bowel disease [1]. Despite its efficacy, steroid-induced side effects generally require tapering as s