护理文书 书写规范课件.pptVIP

* 学习交流PPT 二、医嘱单 （二）临时医嘱单 临时医嘱单包括姓名、床号、科室、住院病历号，医嘱日期和时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。医师填写医嘱开具时间、医嘱内容；由执行医嘱的护士填写执行时间并签名。 “St”医嘱要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。 “S.O.S”医嘱是临时备用医嘱，仅在12小时内有效。S.O.S医嘱执行后，由执行护士填写执行时间并签名。如在规定时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。 “今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间。 * 学习交流PPT 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行。抢救结束后6小时内，医师据实补开医嘱，当事护士据实补记执行时间和签名。 各种药物过敏试验其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。 阳性结果用红墨水笔记录，标识“（+）”，并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记；如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识；阴性结果用蓝黑墨水笔记录，标识为“（-）”。 * 学习交流PPT 因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。 输血（含成分输血）需两人核对后方可执行，两名核对者均应在执行护士签名栏内签名。 医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在临时医嘱单内增设“核对者签名”栏。 * 学习交流PPT 注意事项 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱。紧急抢救或手术过程中，医生下达口头医嘱，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行，并与抢救结束后6小时据实补开，当事护士据实补记执行时间和签名。 处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 。 对有疑问的医嘱应查询清楚方可执行。 不可执行错误医嘱。 医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 * 学习交流PPT 三、护理记录单 护理记录单是护士根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书。 一般护理记录单 相关专科护理记录单（产科护理记录单、新生儿护理记录单、手术护理记录单、重症监护室护理记录单、精神科护理记录单等）。 * 学习交流PPT 一般患者护理记录 记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。 护理记录体现个体化，有观察重点，针对性的护理措施与效果等。 三、护理记录单 * 学习交流PPT 体温 单位为“摄氏度（℃）”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写单位。 脉搏 单位为“次/分”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写单位。 呼吸 单位为“次/分”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写单位。 血压 单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写单位。 血氧饱和度 直接在相应栏目内填写测得数值。 * 学习交流PPT 意识:应根据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。如使用镇静剂无法判断意识状态，可在意识栏记录“镇静状态”。 瞳孔：包括大小和对光反射，记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方。对光反射存在用“+”，迟钝用“±”，消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方，两侧等大时，在瞳孔标识之间用“=”；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＜”或“＞”表示，如“oo”，表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“o-o”表示。 皮肤：根据情况填写：压疮、出血点、破损、水肿等。 * 学习交流PPT 出入量 单位为“毫升（ml）”。记录时直接填写数量，不需填写单位。 1）入量 入量项目包括：静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。 2）