护理文书书写的基本要求课件.pptVIP

护理记录单 护理记录书写内容 （一）护理记录单均采用表格式。由执业护士记录。 （二）护理记录单内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号(或病案号)、页码， 记录日期和时间，空格栏，特殊情况记录、护士签名等。 （三）护理记录单包括了所有专科最基本的观察内容和项目。在其基础上，各专科可根据专科的要求和需要在通用表格的空格栏内添加所需内容，从而形成专科的护理记录单。其中观察内容要针对该疾病的主要特征及医嘱要求而设置。 （四）特殊情况记录:内容主要包括病情观察、护理措施、治疗护理后出现的异常情况、护理查房的上级护士意见或护理会诊意见以及落实情况及宣教内容等。 * 学习交流PPT （五）常规护理如有执行单就不需记录在护理记录单上(如翻身、口腔护理、尿道 口护理、巡视等)。护理措施医嘱能体现的则不用在护理记录单上重复记录。 注:记录频率不需按护理级别进行记录，只有在患者发生病情变化或给病人提供治疗护理时才需记录。 注:每班护理组长下班前检查本组责任护士书写的护理记录质量，在(同一行) 责任护士签名后注明护理组长并用红色笔签名，如同一行无空位，在下一行责任护士签名的对应位置签名。 * 学习交流PPT 护理记录单的使用要求 什么病人需要护理记录？ 首先打破一般病人、危重病人的概念。 所有病人都需要护士的护理，所有病人都需要护理观察和护理评估。 护理观察（评估）是医嘱“病危”“病重”的依据。 护士不是等到病危病重了才护理。 护理预见性在哪里？ 都不记了，思维就下去了，知识就老化了，还有个带学生的问题——马晓伟副部长。 * 学习交流PPT 护理记录单的使用要求 护理记录单符合病情需要，能动态反映患者的病情变化。 能保证病人安全和履行护士职责。 * 学习交流PPT 护理记录单的使用要求 横向思维 1、左侧所列指标包括： 表格式：简明扼要：主要问题、症状、体征 数据化：生命体征、监测数据 突出专科特点：专科评估 2、右侧特殊情况记录应包括： 左侧观察指标有异常的需要在右侧记录进一步及时补充，处理及评价的内容 左侧观察指标中未出现的，未列出的，需要在右侧记录中进一步描述，处理及效果评价。 对使用专科记录单的简要描述。 * 学习交流PPT 护理记录范围应包括下列情况： 1、患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好护理记录。 2、外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。 3、进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况准确进行记录。 * 学习交流PPT 护理记录范围应包括下列情况： 4、患者接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 5、护士对患者进行特殊检查后的观察和护理措施，做好记录。 6、医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。 * 学习交流PPT 护理记录补充要求 1、入院宣教及出院宣教要有记录，住院期间有特殊处理以及影响安全问题的宣教要记录。 2、上级护士查房记录必要时书写，上级护士指导意见与管床护士相同时不需要记录。 3、出入量记录：出入内容单项记录要注明出入液体分类，日间小结及24小时总结前面需要写上时间，固状内容转换为毫升记录，灌肠及膀胱冲洗量不记录在出入量中。 * 学习交流PPT 护理记录补充要求 4、危急值不需要记录在护理记录中。 5、管道的插入长度要记录在护理记录中。 6、防跌倒记录及压疮护理记录按照工作指引要求记录。 7、护理记录上的数据不可以修改！！ * 学习交流PPT 护理文书补充要求 8、观察指标的要求：观察项目(患者的症状、体征）必须与患者的实际情况相符，不能抄袭医生的病程记录，每天组长核实，必要时修改或补充。为了保证护理记录的准确性，管床护士在给患者治疗、健康宣教时可随时记录。这样既做到了准确性、真实性和实时记录，（保证了患者和护士的安全）。 * 学习交流PPT 护理文书补充要求 9、入院时患者的典型的阳性体征和症状（影响患者安全的）经过处理后30分钟后都要记录，如果病情变化，采取抢救措施后应10分钟记录一次。患者病情变化时既要监测并记录有生命体征，还要有患者的主诉、症状、体征。比如：心肌梗死的病人患者主诉有胸闷、心悸、胸痛，护士就要监测血压、脉搏、呼吸，观察心电监护的情况，记录在护理单上，并有报告医生的记录，处理后10分钟后记录观察效果。 * 学习交流PPT 护理文书补充要求 10、关于安全告知：涉及到安全的告知（比如：患者有跌倒、压疮、误吸等等风险），除