护理文书书写存在的问题课件.pptVIP

记录忽视整体评估 护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。 如: 一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01” 绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。 护理记录单书写中存在的问（四） * 学习交流PPT 护理记录的内容过于局限 护理工作中有许多不可预测的情况，如病人对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。 对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录。 病人非要外出,劝说无效。记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。 护理记录单书写中存在的问题（五） * 学习交流PPT 存在问题的护理文书总体法律评价 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。 * 学习交流PPT 遵循书写原则 加强责任心 避免书写隐患 * 学习交流PPT 实现安全目标的基本保证 1、严格认真执行交接班制度 四看： （1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏； （2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及 护理措施是否记录正确，有无遗漏： （3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或 突然发热的患者； （4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否 准确，有无遗漏或错误。 * 学习交流PPT 交接班时心中有病人－强调护士必须 五官齐上 用心记 用脑想 用眼看 用鼻闻 用耳听 用手摸 用嘴问 * 学习交流PPT 五查： （1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有 变化患者是否及时处理。 （2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手 术室的用物是否备齐。 （3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是 否平整无碎屑，有无褥疮。 （4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣 服是否清洁、干燥。 （5）查手术窗口有无渗血，敷料是否妥帖，是否 排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是 否妥善、及时、齐全。 一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的患 者，交接班人员应共同巡视，进行床头交 班。接班者还要了解全病区环境安全等。 * 学习交流PPT 2、执行医嘱应准确无误 五必须： （1）字迹必须清楚规范； （2）床号和姓名必须相符； （3）药名、剂量、浓度必须正确； （4）给予时间及用法必须明白； （5）执行后必须签全名，实习护士书写医 嘱无带教护师签名视为无效。 * 学习交流PPT 四做到： （1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行 时，应做到听、问、看、补（听清医嘱， 看清药名，及时补记并转抄医嘱)； （2）临时医嘱执行后应做到立即签名，并注明 执行时间，以免重复给药； （3）各班医嘱应做到勤查对，接班后查，本班 随时查，交班前查； （4）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情 况，应做到及时注销各种单据。 * 学习交流PPT 两人核对： （1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个 人核对后方可执行； （2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生 效，实习护士不可独立执行医嘱。 3.三查七对 三查：服药、注射与各种治疗前、中、 后各查对一次。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓 度、时间、用法。 * 学习交流PPT 4.医护人员对本科常用药物要做到五了解 （1）了解药物性质； （2）了解主要作用 （3）了解常用剂量 （4）了解不良反应及中毒症状 （5）了解中毒解救方法 * 学习交流PPT 切记“六不可” 1、不可随意简化操作规程 2、不可存有丝毫的侥幸心理 3、不可忽视每一查每一对， 三查七对要字字查清 4、不可凭主观经验和估计行事 5、不可忽视操作中的病情观察 6、不可放手让护生无监督地独立操作 * 学习交流PPT “不平等条约” 第一条：病人在医院是第一位；病人基本上大