护理文书书写规范护理部分课件.pptVIP

书写要求 1 字迹清楚，不得随意涂改、粘贴，日间、夜间均用蓝黑笔书写。 2 对新入院、转科、手术、分娩患者， 在诊断的右下角分别用红笔注明“新”、“专科”、“手术”、“分娩”，危重患者用红笔注明“危”或做红色标记“※”。 3 交班报告要求护士双签字。 * 学习交流PPT 谢谢! * 学习交流PPT * * * 医嘱的种类 长期备用医嘱（PRN）有效期24小时以上， 医生注明停止后即失效。应 下达到长期医嘱栏内，两次 执行时间要有间隔。 临时备用医嘱（SOS） 应下达到临时医嘱栏内，仅 在12小时内有效，必要时用 未执行则失效。如索密痛0.5 毫克 SOS PO 。 * 学习交流PPT 长期医嘱单 * 学习交流PPT * 学习交流PPT 临时医嘱单 * 学习交流PPT * 学习交流PPT 各种医嘱单上常见问题 未见医生下医嘱，就给患者用药的。视为口头医嘱 医生未签字、护士已执行。 执行完毕，未签字。 患者未静点药物或拒点药物，未在患者特殊情况记录单上标识，或者标识后，未让患者或家属签字。 * 学习交流PPT 各种医嘱单上常见问题 同一份病历中的同一个护士的签名字体不一致。 执行时间签错或名字写错及字迹潦草等。 * 学习交流PPT 处理医嘱注意事项 1 医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱，在抢救和手术过程中医生下达口头医嘱时，护士需复诵一遍方可执行。 2 对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 * 学习交流PPT 处理医嘱注意事项 3 医嘱应每班、每日查对，每周总查对一 次.试敏、输血在核对栏双签字 4 医生下试敏用括号括上，护士应在括号内写上阴性或阳性，整理医嘱、术后医嘱，医嘱离院，护士在下面打一红线并签全名，证明以上医嘱无效。 5 自带药品或化验单，只要医生下医嘱，护士就应签名。 * 学习交流PPT 处理医嘱注意事项 5 凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 6 凡写在医嘱单上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第2个字上重叠用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 * 学习交流PPT 手术清点单 包括基本资料、术中所用各种器械、敷料的数量、手术器械护士、巡回护士签名。手术清点单应在手术结束后即时完成，由器械护士、巡回护士签字。 * 学习交流PPT 手术清点单 ⑴表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。 ⑵表格内的清点数必须清晰，不得用刮、贴、涂等方法涂改。 ⑶空格处可以填写其他手术物品。 ⑷建议医院根据实际设定器械名称。 * 学习交流PPT 专科护理记录单 适用于病危、病重、随时发生病情变化的需监护的病人，如血压升高、发烧、呕吐、腹泻、腹痛、烦躁、输血、压疮、术后患者的情况等，护理记录应当根据相应的专科护理特点设计并书写，以简化适用为原则，根据病情记录，有特殊变化随时记录。 * 学习交流PPT 专科护理记录单填写内容 意识：根据患者实际意识状态选择填写科室统一填写代码。1、清醒；2、嗜睡；3、意识模糊；4、昏睡；5、浅昏迷；6、深昏迷；7、谵妄状态 体温、脉搏、呼吸、血压直接填测得的数值，不填单位，吸氧直接填氧流量，不填单位，并记录吸氧方法，如鼻导管、面罩等。 * 学习交流PPT 专科护理记录单填写内容 入量：包括静脉输注的各种药物，口服的各种食物，经胃管、肠管输注的营养液。 出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等需要时填写颜色、性状。 皮肤情况：可用同一代码填写，根据患者出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。 * 学习交流PPT 专科护理记录单填写内容 管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等 病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。 患者出院24內完成护理记录，内容有出院日期、出院小结、健康指导、护士签名。 * 学习交流PPT 专科护理记录单填写内容 患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。 接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估，转入后护理常规的执行情况 * 学习交流PPT 专科护理记录单填写内容 转科后护理记录单如何填写 如患者从神经内科转到康复科，由康复科护士重新填写一张护理记录单，并安要求填写。 护理记录单每周至少记录一次，术后患者每天至少记录一次，直至72小时，有病情变化随时记录 * 学习交流PPT 患者特殊情况记录单 适用于所有住