护理相关文件记录医学课件.pptVIP

（四）出院护理评估单 * 学习交流PPT 课后小结 1.护理相关文件记录有何意义？ 2.在书写和保管上有哪些要求？ 3.举例说明医嘱的种类并比较其异同。 4.简述医嘱的处理原则。 5.阐述护理记录单、病室报告的书写内容及要求。 * 学习交流PPT 思考题 1.病人李大爷，住外科一病区，17床，住院号，入院日期2014年2月8日，入院时间上午8时25分，入院时腋温38.5℃，脉搏100次/分，呼吸21次/分，大便0次/日，体重60kg，血压140/80mmHg，病人有青霉素过敏史。 请问： （1）如何绘制该病人的体温单？ （2）如何正确在体温单上填写青霉素过敏？ * 学习交流PPT 思考题 2.病人张阿姨，57岁，行子宫切除术，于16：00回病室，一般情况良好，20：20主诉伤口疼痛。医生医嘱：哌替啶50mg im q6h 。晚上23:30再次主诉伤口疼痛，不能入睡。 请问: （1）以上医嘱属于何类医嘱? （2）该医嘱应如何执行? * 学习交流PPT Thank You! * 学习交流PPT * * Content Layouts * * Content Layouts * * Content Layouts * * Content Layouts * * Content Layouts * * Content Layouts * * Content Layouts * * Content Layouts * * Content Layouts 4.底栏 （1）入量：用蓝（黑）笔记录，只需填写阿拉伯数字。 （2）大便次数：每日记录一次，用蓝（黑）笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。 （3）尿量：用蓝（黑）笔记前一日24小时的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。 （二）体温单的填写方法 * 学习交流PPT （5）血压：用蓝（黑）笔以分数式记录于体温单的血压栏内。 （6）体重：以kg为单位，用蓝（黑）笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。 （7）药物过敏：用蓝（黑）笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，每次添加体温单时应转抄。 （二）体温单的填写方法 * 学习交流PPT （三）电子体温单 随着现代科学技术的飞速发展，医院信息化的普及，部分医院陆续开始使用电子体温单。 护士凭个人账号和密码登录临床信息系统(clinical information system，CIS)中的护士工作站系统，然后进入生命体征录入界面，将病人生命体征分项目录入后保存，则系统自动生成体温单。 * 学习交流PPT 电子体温单版面完整、清晰、美观，绘制准确规范，而且具有预警系统。避免了手绘体温单出现的画图不准确、字迹潦草、错填、漏填、涂改、信息不符、续页时间序号错误等问题。 医生和护士可从CIS系统中的工作站系统查阅病人体温单，也可以根据需要打印体温单。 符号标志同手工绘制法。 （三）电子体温单 * 学习交流PPT 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）是由医生根据病人病情需要，拟定的有关治疗及护理的书面嘱咐，是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。 医嘱单是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，可分为长期医嘱单和临时医嘱单。 * 学习交流PPT 二、医嘱单 * 学习交流PPT （一）医嘱的内容 * 学习交流PPT （二）医嘱的种类 * 学习交流PPT （二）医嘱的种类 * 学习交流PPT （二）医嘱的种类 * 学习交流PPT （三）医嘱的处理方法 1.纸质医嘱的处理: （1）长期医嘱 * 学习交流PPT 1.纸质医嘱的处理: （2）临时医嘱 （三）医嘱的处理方法 * 学习交流PPT 1.纸质医嘱的处理: （3）备用医嘱 （三）医嘱的处理方法 * 学习交流PPT 1.纸质医嘱的处理: （4）停止医嘱 （三）医嘱的处理方法 * 学习交流PPT 2.CIS医嘱的处理 目前，很多医院在临床上CIS对病人的诊疗和护理信息进行管理。 医生凭个人账号和密码登录医生工作站系统，可将医嘱按照长期医嘱、临时医嘱、化验、辅助检查等各项分类录入系统，由护士凭个人账号和密码登录护士工作站系统进行处理。 （三）医嘱的处理方法 * 学习交流PPT 使用CIS处理医嘱，不仅避免了纸质医嘱处理时，手工转抄各种执行单、查对转抄的造成的失误，以及填写各种医嘱报表等繁琐工作。