护理文书书写要求课件.pptVIP

3、其他意见： （1）护理记录中的健康教育内容，可只写一些重要告知内容或告知项目或采用健康教育项目执行单。 （2）“跌倒危险因子评估”、“压疮危险因子评估”评估记录1次，只记录分值。 （3）特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效，常规的长期用药体现在医嘱单上即可。 （4）取消口服药发放的执行记录。输血有反应者作记录。 （5）输液执行记录可采用输液执行单或直接在输液瓶上签名并记录时间。 （6）出院护理记录只需写明今日出院，已经行饮食、活动、药物等相关出院指导。 * 学习交流PPT 补充要点： 1、体现专科性、针对性、及时性、真实性反映病情动态变化。 2、及时补充诊断。 3、加强与医生之间沟通。 * 学习交流PPT 住院病历的保管和管理 1、入院后:护士将所有的医疗文件按住院病历顺序排列好，置病历夹内保管。 2、出院后:医护人员应及时将所有的医疗文件填写并检查完毕，护士按出院病历排列顺序整理好，交病案室管理和保存。 * 学习交流PPT 3、住院期间:护士应遵守“病历书写规范和保存制度”及“保护性医疗制度”。 ① 妥善保管，非本院医务人员不得进入办公室翻阅病历。 ② 本院医务人员除了教学医疗工作外，不允许到他科查阅病历。 ③ 未经医务科同意，院外任何单位和个人不得调借和摘抄病历资料。司法机关、医疗保险要调查病历，亦须经医务科同意。 ④复印病历：患者身份证——医务科证明——指定人员将病历送到指定地点复印（根据《医疗事故处理条例》中规定能提供复印的资料）。 * 学习交流PPT 书写不当之处： 1、存在空缺：如其它需要说明的情况 很多同事容易忘记 主要书写：随机血糖， 特殊检查包括日期 * 学习交流PPT 2、阴性体征有全抄现象：应写护士能观察体检到的阳性体征及与疾病密切相关的阴性体征 3、诊断没有及时更改，应加强与医生的沟通，及时修正诊断。 4、书写程度没有量化，如水肿，要注明轻、中、重度及性质，氧流量要注明具体流量等。 5、时点记录不及时，危重病人的病情记录要及时、正确记录当时的情况。 * 学习交流PPT 6、生命体征记录不完整：有需测体温的，一定要测脉搏或心率、呼吸，并要观察伴随症状，记录完整。使用降温药后，要观察记录有无出汗及你给予他的护理措施等。血压高的病人要观察伴随症状并记录，使用降压药后要及时复测血压并记录。 7、交班书写要体现连贯性，如留置导尿，要注明为什么，留置后每天要观察记录，拔管后要观察能否自行排尿并记录；便秘病人使用通便药后要观察排便情况并记录。 * 学习交流PPT 8、其它需注意的：如心率不齐的病人要了解记录心电图的结果；护士宣教的内容不要写“嘱”，应写告知、指导、协助等；输血评估记录时间段（血液出血库后30分钟内输注，4小时内输注完毕），开始输血时，护士记录输血开始时间，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度。输血开始15分钟，评估体温、血压、脉搏、呼吸、输血速度及体液平衡情况及穿刺部位有无异常。记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。每一袋血输完15分钟内：要评估体温、血压、脉搏、呼吸、体液平衡情况及穿刺部位有无异常。记录患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生，记录输血结束时间，患者有无不适，皮疹、寒战、发热等输血不良反应发生。 * 学习交流PPT 9、压疮评分概念模糊，记录不及时。 * 学习交流PPT 请多提宝贵意见 谢 谢！ * 学习交流PPT * * * 第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进 * * * COPD、实质性脏器破裂、开放性气胸 * * * ≤ 12分属于高危，防压疮标识，护理措施。难免褥疮、护理不良事件呈报表。班班评估 * * * 急危值报告制度。 学习交流PPT 护理文书的书写要求 * 学习交流PPT  《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条中涉及有关护理记录的规定。 护理记录属病人可以复印的资料 护理记录为医疗事故技术鉴定所需的材料 护理记录应是客观记录 * 学习交流PPT 第一节 基本概念 护理文书：体温单 医嘱单 手术清点记录单 病危（病重）护理记录单 * 学习交流PPT 第二节 书写基本规范 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、除另有规定，应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。