术前讨论、病历讨论记录PPT课件.ppt

术前讨论、病历讨论记录新《病历书写规范》补充广州中医药大学第三附属医院刘冬菊;术前讨论记录;术前讨论记录: 是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容: 包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。;术前讨论作用;;术前小结:是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括: 简要病情，术前诊断，手术指征，拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式， 注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。;术前小结; 2、妇检：外阴已婚经产式，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，形态不规则，子宫如孕4－月大小, 无压痛，双侧附件区无压痛, 未及明显包块。 3、辅助检查：妇科B超示：子宫不规则增大，子宫肌瘤 手术名称及方式：经腹行子宫次全切术 麻醉方式：硬膜外麻醉 注意事项：术中注意输尿管走行，确切止血，术后密切观察生命体征变化及时处理。术前病人无不适主诉，生命体征平稳，心肺听诊正常。 ;新《病历书写规范》补充;有创诊疗操作记录;2006-2-17-23:30 诊刮记录 今日在无菌操作行诊断性刮宫术，常规消毒外阴、阴道，铺无菌巾，放置阴道窥器