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春季（秋季）学期实习学生返校审批表
姓 名
性别
班级
学号
家长姓名
家长联系电话
学生联系电话
返校前14天
居住地址
近14天学生本人身体状况
（有无发热、咳嗽、感冒、腹泻等症状）
近14天与学生共同居住生活人员身体状况
（有无发热、咳嗽、感冒、腹泻等症状）
近14天学生及共同生活家人旅居史、接触史
健康码、行程码状态
绿、黄、红码
行程码是否带*
￡是 ￡否
返校前48小时核酸检测结果
返校时间
返校行程
详细写出出发时间，具体乘坐的交通工具，如有车牌号的明确车牌号和途径地
（若中途需要转乘，请写清楚转乘地点及乘坐交通工具）
个人
承诺
为全力做好新冠肺炎疫情防控工作，切实确
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