医疗机构基本情况调查表.docxVIP

调查表1 医疗机构基本情况调查表 医疗机构基本情况 1. 医院全称：_______________________________； 2. 医院等级：______1一级医院，2二级医院，3三级医院，4其他； 3. 医院类别：____1综合医院， 2专科医院， 3中医院， 4保健院， 5其他； 4. 床位数（张）：_____； 5. 年出院人次：________； 6. 年门、急诊人次：________； 7. 职工人数（人）：__ 其中医生人数（人）：___ 护理人员数（人）：_____ 其他卫技人员数：____人。 医院感染管理组织基本情况 1. 医院感染管理组织是否建立：_____ 1是，2否； 2. 医院感染管理组织名称：_______________________________；上级部门名称________________________。 3. 医院感染管理人员基本情况: 3.1医院感染管理人员：_____ 1有（专职：_____人 兼职：_____人），2无 3.2 学历情况：专科及以下___人，本科___人，硕士___人，博士___人； 3.3 职称情况：初级及以下___人，中级___人，副高___人，正高___人； 3.4 从事感控工作年限：3年及以下___人，3-5年___人，5-10年___人，10年以上___人； 4. 医院感染监测基本情况 4.1 是否开展综合性监测：( ) 1是，2否； 4.2 综合性监测的范围：( ) 1 全院，2部分科室； 4.3 是否开展目标性监测：( ) 1是，2否； 4.4 目标性监测的内容：______________________________________________ _______________________________________________________________。 4.5 是否有医院感染监测相关软件：( ) 1是，2否； 消毒供应中心或室：（ ） 1有，2无 1. 是否有自动清洗消毒机____ 1是，2否。 1.1 重复使用医疗器械机器清洗所占比例： %； 2. CSSD洗涤用水的种类（多选）：_________1自来水，2软化水，3去离子水，4 蒸馏水。 3. CSSD是否有以下包装材料： 3.1 硬质容器：____ 1是，2否； 3.2 一次性医用皱纹纸：____ 1是，2否； 3.3 纸塑袋：____ 1是，2否； 3.4 纸袋：____ 1是，2否； 3.5 无纺布：____ 1是，2否； 3.6 纺织品（布）：____ 1是，2否； 4. 消毒供应室人员：_____ 1有（专职：_____人 兼职：_____人），2无 4.1 学历情况：专科及以下___人，本科___人，硕士___人，博士___人； 4.2 职称情况：初级及以下___人，中级___人，副高___人，正高___人； 4.3 从事感控工作年限：3年及以下___人，3-5年___人，5-10年___人，10年以上___人； 5. 灭菌设备基本情况（包括全院） 表1 医院灭菌设备基本情况表 灭菌器名称 型号 出厂编号 容积(L) 使用科室 启用日期 注：1）包括医院全部压力蒸汽灭菌器、过氧化氢低温等离子体灭菌器、环氧乙烷灭菌器和低温甲醛熏蒸灭菌器等各种灭菌器械，名称包括灭菌器商标名＋商品名。2）可另附页。 感染性疾病科基本情况 1. 感染性疾病科病房：____ 1有，2无； 1.1是否按病种划分区域：____ 1是，2否； 1.2是否有负压病房：____ 1是，2否； 1.3是否有空气处理设备：____ 1是，2否。 1.4手卫生设施： 1.4.1是否有非手触式水龙头：____ 1是，2否； 1.4.2 洗手用品的种类：______1香（肥）皂，2洗手液，3其他； 1.4.3干手用品种类：_____1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他； 1.4.4是否有速干手消毒剂：____ 1是，2否。 2. 肠道门诊基本情况：____ 1有，2无； 2.1是否专职：____ 1是，2否； 2.2是否专室：____ 1是，2否； 2.3是否专厕：____ 1是，2否。 2.4手卫生设施： 2.4.1是否有非手触式水龙头：____ 1是，2否； 2.4.2 洗手用品的种类：______1香（肥）皂，2洗手液，3其他； 2.4.3干手用品种类：_____1毛巾，2一次性纸巾，3自动风干机，4其他； 2.4.4是否有速干手消毒剂：____ 1是，2否。 3. 发热门诊基本情况：____ 1有，