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twa[建筑]建设工程施工安全评价书范本 建设工程施工安全 评价书 监督编号: 工程名称: 工程地点: 施工单位: 项目负责人: 安全员: 广东省建设厅制 工 程 概 况 工程名称 结构层数 / 2建筑面积 m 深圳市 工程地点 工程造价 万元 姓名 施工单位 建设单位 安全生产考 项目负责人 核合格证号 姓名 施 工 安全员 安全生产考 总包单位 核合格证号 总包单位安全生产许可证号 施 工 / 分包单位 项目施工许可证号 监理单位 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 其中文明 其中文明 序 自检日期 形象进度 得分 序 自检日期 形象进度 得分 施工得分 施工得分 2010.03.26 81.6 16.4 2010.08.24 67.4 13 1 5 2010.04.26 83.2 16.4 2010.08.28 84.5 15.8 2 6 2010.05.26 69.4 7.1 2010.09.19 68.8 14 3 7 2010.07.14 70 14.4 4 8 施 各次评价平均分 75.0 其中文明施工平均分 13.9 自评等级 合格 工 竣工自评意见: 单 位 自 评 (公章) 法定代表人签名: 年 月 日 事故 伤亡人数 发生时间、简要经过和主要责任 类别 事 无 无 故 情 事故 经济损失 无安全事故 况 等级 检查 其中文明 评价 序号 检查日期 形象进度 备 注 得分 施工得分 等级 l 2 监 理 3 堕 位 4 各 阶 段 5 评 价 6 记 录 7 8 各次评价平均分 其中文明施工平均分 监 理 单 位 评 价 意 见 (公章) 专业监理工程师: 总监理工程师: 年 月 日 安 监 站 竣 工 评 价 结 论 监督员: 监督组负责人: 站负责人签名: (公章) 年 月 日 填 写 说 明 AQ4.4.9 一、 建设工程项目竣工时，施工单位填写自评后，由监理单位填写各阶段安全评价情况，再报送 施工安全监督机构;安监机构参考企业自评和监理意见，结合施工过程监督情况，作出施工安 全评价结论。本书一式四份，分别由安监机构、施工单位、监理单位各存一份，另一份由建设 单位归人工程竣工验收备案文件。 二、 第1页由施工单位填写;第2页由监理单位填写;第3页由安监机构填写。 三、 监理单位、施工单位应将各个阶段安全评价的“建筑施工安全检查汇总表”作为评价书附件 一并保存。 四、 施工单位自评意见、监理单位意见、安监机构竣工评价结论应包括的主要内容:有无发 生安全事故及安全事故情况、工程项目安全生产责任制及安全管理目标的落实情况、文 明施工情况等。