急性心衰指南年月日讲课文档.pptVIP

急性心衰诊断和评估要点 应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。 常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。 第二十七页，共六十八页。 急性心衰诊断和评估要点 急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。 急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。 第二十八页，共六十八页。 急性心衰的治疗 治疗目标 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2．缓解各种严重症状 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后。 第二十九页，共六十八页。 急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 初始治疗 进一步治疗 第三十页，共六十八页。 急性心衰的治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100mmHg 90～100mmHg ＜90mmHg 有 有 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 此情况为心原性休克。 （1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗； （2）适当补充血容量？ （3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素； （4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 第三十一页，共六十八页。 急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 第三十二页，共六十八页。 药物治疗 （三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） 第三十三页，共六十八页。 药物治疗 （四）血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级） (2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度C级） 第三十四页，共六十八页。 药物治疗 （3）rhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 第三十五页，共六十八页。 药物治疗 （3）rhBNP VMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低