医病案室院现病历复印委托书.docVIP

现病历复印委托书 根据国家卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了尊重和保护您的知情权、隐私权，如果需要复印您本人在我院的住院病历资料，请您务必亲自申请复印病历，并在以下空白处签名。如您委托代理人复印，请在委托书中签名，您的病情隐私全权委托您的代理人并请您签名。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （三）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。 患者姓名： 身份证号： 代理人姓名： 身份证号： 与患者关系： ID号： 住院号： 住院科室： 管床医师（签名）： 科主任（签名）： 复印日期：