骨髓穿刺术知情同意书.pdfVIP

For personaluse only in study and research;not for 成都市第二人民医院 蒃 commercial use 骨髓穿刺术知情同意书 膂 袅 科 住 院 莁姓名 薇 蒆性别 节 薈年龄 艿 芅 莂 罿床号 蚆 羄 莂 室 号 莀诊断 蒈 医 螂 【医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下诊疗方法或/和手术方式（包括骨髓穿刺 师 蒂 告 术及其替代检查方案）： 知 【拟行操作名称】骨髓穿刺术 螀 1.穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；2.骨髓组织性病理检查，协助确定 袆 【目的】 诊断及检测病情变化；3.其它： 【拒绝本次操作可能发生的后果】： 螅 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ 薂 【本操作潜在风险、可能发生的并发症】 袇 1. 2. 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外； 薈 3. 4. 心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼 薄 吸骤停等； 5. 局部感染：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等； 6. 术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成； 7. 穿刺针折断； 8. 穿刺不成功，需进行再次穿刺或变更治疗、检查方式； 9.其他： 我们将以高度的责任心，认真执行操作规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。 针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救 措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不 能确保操作完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果， 及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。 【术后主要注意事项】 _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解 了上述信息。 经治医师和术者签名 : _______ __告知时间： 年 月 日____时____分 患 我及委托代理人确认： 者 及 医师向我解释过我的病情及所接受的操作技术，并已就____________ （请填第( )到 ( ) 委 项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解本技术可能出现的风险、效果及预后等情况，并 托 代 知道本技术具有创伤性，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医 理 疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他诊疗方式及其风险，我知 人 意 道我有权拒绝或放弃此操作，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、本操作 见 及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 (请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样) 我_______ （填同意）接受该操作