某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单.pdf

某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单 XX医院麻醉科麻醉术前访视及 风险评估记录单 一般 姓名： 性别：（男/女） 年龄： 科室 ： 床号： 住院号： 情况 术前诊断： 拟行手术： 既往史：高血压 脑血管意外 冠心病 哮喘 慢支炎 肝炎 肾病 出血性疾病 过敏性疾病 糖尿病 其 简 他 要 过敏史：有/无 手术麻醉史：有/无 是否怀孕：是/否 病 输血史：有/无 是否月经期：是/否 个人史：烟□ 酒□ 其他 史 治疗用药史：抗凝药 降压药 β-阻滞剂 皮质激素 洋地黄 降糖药 其他 一般状况:差 尚可 一般 好 身高： cm 体重： kg B mmHg PR 次/分 RR 次/分 T ℃ 头颈部：无异常/疤痕/颈短/颈部肿块/后仰困难 口腔 ：张口 cm ；牙齿：正常 / 松动( )假牙( )缺牙( ) Mallampati评级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ ； 甲颏距离： ﹤6cm 正常 体 相关病史 ：有/无 颌面部损伤、气管压迫移位、睡眠呼吸暂停综合症、肢端肥大、先天畸形、风湿 性关节炎 其他 胸:正常 桶状胸 佝偻胸 腹:一般 大腹 蛙状 脊柱:正常 侧弯 强直 驼背 其他 检 心肺听诊:正常 杂音(S D 级) 呼吸音粗 干啰音 湿啰音 痰鸣音 哮鸣音 其他 精神行为:正常 嗜睡 昏迷 烦躁 谵妄 认知障碍 屏气试验: ＞30 秒、＜20 秒; 肌力肌感觉：上/下肢 1 无异常 2 左/右感觉异常 3 左/右肌力减退 血 Rt: RBC: ×10 /L ；Hb g/L ；Hct % ；PLT: ×10 /L ；WBC: ×10 /L 9 9 9 1 / 4 某某医院麻醉科麻醉术前访视及风险评估记录单 实 血型：A B AB O Rh( ) 凝血检查:正常/异常 血糖值：（ ）mmol/L 血K+ 验 （ ）mmol/L 室 肝功 正常/异常 肾功 正常/异常 电解质 正常/异常 尿 Rt 正常/异常 大便 Rt 正常/异常 ECG 正常/异常 X-ray 正常/异常 甲肝( ) 乙肝( ) 丙肝( ) 抗HIV( ) 梅毒( ) 其他检查： ASA分级: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅴ E 评 心功能分级: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅴ 高血压分期： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 血压正常 估 肺功能: 正常 异常 预测有无困难气道 ： 无 可疑 有 麻醉方式:全身麻醉 腰硬联合 硬膜外 腰麻 骶管麻醉 神经阻滞（臂丛/颈丛） 局麻+基础 诱导用药：咪唑安定 丙泊酚 依托咪酯 芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 琥珀胆碱 维持用药：丙泊酚 芬太尼 瑞芬太尼 顺式阿曲库铵 罗库溴铵 七氟醚 计 局麻用药：利多卡因 左布比卡因 罗哌卡因 划 特殊用药/备药：阿托品 麻黄碱 硝酸甘油 乌