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职业史证明 名称机构代码姓名： 性别： 身份证号： 用人单位基本信息 名称 机构代码 （盖章） 地址 联系人 固定电话 邮编 移动电话 行业 经济类型 企业规模 劳动者职业史、职业病危害接触史 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 起止时间工作单位 起止时间 工作单位 车 间/ 岗位 职业病危害 因素名称 防护情况 每天工 作时间 其他需说明的情况：（生产流程简介、是连续接触拟或间断接触） 劳动者 ： 单位名称： （签名） （公章） 年 月 日 年 月 日 说明：1.劳动者职业史、职业病危害接触史请申请者及用人单位双方核实后认真填写 ,需双方确认，并在签字或盖章前填写，否则视为无效证明。 2.每一栏不能有空格，如没有需填“无”；其它需说明的情况如没有也需填写“无”。