XXXX年二季度核心制度.pptVIP

* * 护理核心制度 2013年二季度 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 1.护理文件书写严格按照卫生部《病例书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。 2、护理文件书写必须具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。 3、护理部、科室定期对护理文件书写质量控制、检查、评价、反馈，促进书写质量的持续改进。（科室护士长每周定期检查运行病例，每日检查病危、病重护理记录的书写质量，护理部不定期抽查护理文件书写质量） 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 4.体温单、医嘱单、病重、病危病人护理记录单，手术护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录在病例中保存。 5.病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公护士或护士长制定专人负责管理，各班人员均需按照管理要求严格执行。 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 6、住院期间的运行病例，要求定点存放，病例后用必须归还原处，白天由办公室护理管理，中班、夜班由当班护士枷锁保管，防止丢失。 7、病例中各种表格均因楣栏项目、页码填写整齐，排列整齐，不得撕毁、折散、涂改、伪造、保持完整、真实。 8 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外、其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病例。 9、患者转科、会诊或到其它科检查治疗时，由病房工作人员递送病例，不得交患者或家属携带。 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 10、患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制住院病例资料的，应报告医务科，科室不能擅自将病例交给相关人员进行复印或复制。出院病例需复印、复制的通知病员或病员家属到医院信息科完善相关手续后进行复印或复制。 11、当发生医疗事故争议封存病例时，按照医院“紧急封存病例的应急预案和流程”处理。 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 12、病人出院（或死亡）后，医护人员应在规定的时间内完善病例，值班护士按规定排列顺序整理病例。病人出院时护士长按规定对病例中的护理内容进行质量检查，当日出院病人的病例护士长当日检查次日交主管医生履行相关手续。避免病例丢失。 13、病房应在患者出院（或死亡）后，72小时内将住院病例送病案室。各病房建立出院病例登记本，严格执行院内病例交接制度，双方查收后签字。 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 14、任何人员不得将病例资料提供给其他人；不得擅自从病房中直接复印病例；不准扣留病例资料；未经许可不得将病例带离医院。如果发现病例资料丢失立即报告护士长，护士长调查后确认丢失立即报告保卫科作为重要信息丢失立案。不能编造、伪造病例、真实记录病人现有病情。 15、严格执行有关的法律法规恪守保密规定，保护病人隐私。 一 护理文件书写与医疗文件管理制度 16、病区妥善保管治疗执行单，各种执行单保管时间为2年，护士长伟责任人。 二、医嘱执行制度 （一）基本要求 1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。 2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓶以便再次确认。抢救结束后，医生应在6小时内据实补计医嘱。 二、医嘱执行制度 3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。 二、医嘱执行制度 5、处理医嘱流程；医生开具医嘱→护士核对医嘱是否正确→执行医嘱并在医嘱上签全名和执行时间→将相关治疗内容转抄至相应执行单上面并执行或告知主管护士执行（如果是临时医嘱要立即执行，将治疗用药或其它护理措施及时用于病人身上）。如果是大处方→护士核对长期、临时医嘱内容、处方与医嘱是否一致→执行医嘱并在医嘱上签名和执行时间→将相关治疗内容转抄至相应执行单上面→按照处方内容抄口服药牌→护士长参与大查对。 二、医嘱执行制度 （二）长期医嘱 1、长期医嘱由执行护士再长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。 2、长期备用医嘱（PRN）；每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。 二、医嘱执行制度 （三）临时医嘱 1、有效时间在24小时内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。立即医嘱（ST）因在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。 2、临时备用医嘱（SOS）；12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”并签全名。药敏实验结果记录；阳性以红笔作“+”标记，阴性以蓝笔作“