特殊困难老年人家庭适老化改造申请核实表.pdf

特殊困难老年人家庭适老化改变申请核实表 填表时间： 年 月 日 老年人姓名 性别 户籍所在地 老年人 申请改变 （详细地址） 身份证号码 家庭住址 代理人姓名 老年人 （如委托办 联系电话 理需填写） 代理人 代理人 身份证号码 联系电话 姓 名 性别 身份证号码 与老年人的关系 家庭成员 信息 房屋产权 租赁□ 自有产权□ 住房分类 电梯房□ 楼梯房□ 平房□ □1.分散供养的特困老年人； 老年人 □2.最低生活保障及边缘对象； 身份特征 □3.重点优抚对象； □4.计划生育特别扶助对象。 申请改 □安全性改变 □无障碍改变 造项目 □整洁性改变 □其他改变 1 房屋产权人 意 见 签字： 年 月 日 本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改变，有权对房 屋进行改变，且未开展残联 “无障碍进家庭”项目。如有不 申 实，自愿承担所有责任。 明 申请人签字（印）： 乡镇审核 意见 签字： （盖章） 年 月 日 县民政部门 审批意见 签字： （盖章） 年 月 日 备 注 2