退役军人就业创业基地认定申请表.docx

PAGE PAGE 24 退役军人就业创业基地认定申请表 退役军人就业创业基地名称： 运营机构： (盖章) 退役军人就业创业基地类型： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 一、基本情况 退役军人就业创业基地名称 运营机构名称 统一社会信用代码 注册时间 运营时间 法人代表 注册资金（万元） 注册地址 机构性质 事业单位□ 国有企业□ 民营企业□ 其他□ 负责人 职务 联系电话 联系人 固定电话 手机 邮编 邮箱 基地上年度收入（万元） 基地本年度收入（万元） 基地上年度缴税（万元） 基地本年度缴税（万元） 总体概述：包括退役军人就业创业基地创办目的，投资人与运营机构资源优势，机构设置、人员构成、管理制度等 二、服务能力 1、就业创业场地情况 可自主支配的场地总面积（㎡） 其中 入驻企业办公面积（㎡） 公共服务场地面积（㎡） 自用面积（㎡） 其他面积（㎡） 入驻企业使用面积（含公共服务面积）占总面积比例 2、入驻企业情况 可自主支配场地内入驻企业数量（家） 入驻军创企业数量（家） 入驻企业吸纳退役军人情况 就业创业基地退役军人就业人员数量： 人，占基地就业总人数比例%。 拥有退役军人员工企业数量： 家，占入驻企业总数比例 %。 3、投融资服务情况 退役军人就业创业基地帮助融资或投资资金金额（万元） 获得投融资的入驻军创企业数及比例 4、就业创业服务