医院门诊医生诊疗服务问卷.docxVIP

医院门诊医生诊疗服务问卷

本问卷为调查我院门诊医生诊疗服务质量，获取患者真实就诊体验，梳理现有服务存在的问题，优化门诊诊疗服务流程，提升医疗服务水平而设计。所有问卷信息仅用于匿名化的服务质量统计分析，严格保密您的个人隐私，不会对您的后续就诊产生任何影响，请您根据本次就诊的实际体验如实填写，感谢您的配合。

一、受访者基本信息

1.您本次就诊的门诊类型是：

A.普通内科门诊B.普通外科门诊C.内科系统专科门诊（如心内科、神经内科、呼吸科、消化科等）D.外科系统专科门诊（如骨科、普外科、神经外科、心胸外科等）E.专家/特需门诊F.急诊门诊G.中医门诊/中西医结合门诊H.五官口腔类门诊（皮肤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等）I.妇儿类门诊（妇科、儿科、产科门诊）J.其他门诊________（请注明）

2.您的年龄区间是：

A.18周岁及以下B.19-30周岁C.31-45周岁D.46-60周岁E.61-75周岁F.76周岁及以上

3.您的性别是：

A.男B.女C.不愿透露

4.您的文化程度是：

A.小学及以下B.初中C.高中/中专/技校D.大专E.本科F.硕士研究生及以上

5.您本次就诊前，对自身病情的知晓程度是：

A.完全不清楚，第一次出现症状，首次就诊B.大概清楚，之前在其他医院就诊过，本次来本院复查或进一步诊断C.非常清楚，长期在本