肺炎肺脓肿演示文稿.pptVIP

临床表现 起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。 咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。 院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。 严重者可出现周围循环衰竭。 第五十四页，共八十九页。 胸部X线检查 炎症浸润影或实变阴影 呈肺叶或肺段分布 阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大 片状阴影可伴有空洞及液平 2～4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多 第五十五页，共八十九页。 胸部X线及CT检查 第五十六页，共八十九页。 治 疗 青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 MRSA感染用万古霉素1～2g/d 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类 返回目录 第五十七页，共八十九页。 第四节 革兰阴性杆菌肺炎 第五十八页，共八十九页。 是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症 多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者 院内获得性肺炎的主要致病菌 产生超广谱酶 特 点 第五十九页，共八十九页。 最常见的为肺炎克雷白杆菌 又称肺炎杆菌 革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜 是人体呼吸道及肠道的定植菌 为条件致病菌 吸入口咽部带菌分泌物感染 病 因 第六十页，共八十九页。 病 理 病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。 肺组织坏死、空洞、脓肿形成 胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液 第六十一页，共八十九页。 起病急、高热、全身衰竭甚至休克 咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难 克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰 急性病容、发绀、休克、黄疸 肺部啰音 肺实变体征 临床表现 第六十二页，共八十九页。 血白细胞和中性粒细胞增多、核左移 痰培养 胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠 辅助检查 第六十三页，共八十九页。 诊断与鉴别诊断 肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。 非感染性肺部浸润 如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 第二十二页，共八十九页。 评估严重程度 肺炎严重性决定于三个主要因素： 局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 第二十三页，共八十九页。 重症肺炎的诊断标准 重症肺炎的诊断标准为：出现下列征象中的一项或以上者可诊断为重症肺炎 需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗。 第二十四页，共八十九页。 重症肺炎的诊断标准 重症肺炎的诊断次要标准为： ① R30次/分 ②氧合指数PaO2/FiO2≤250 ③意识障碍/定向障碍 ④胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50% ⑤氮质血症（BUN≥7mmol/l） ⑥白细胞减少＜4.0×109/l ⑦血小板减少＜10.0×109/l ⑧低体温＜36℃；⑨低血压，需要强力的液体复苏。 符合1项主要指标或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。 第二十五页，共八十九页。 肺炎病原学诊断方法 痰：涂片或培养 人工气道吸引：取下呼吸道分泌物培养 纤维支气管镜技术：直接吸引、防污染毛刷或支气管肺泡灌洗液获取标本细菌培养 经皮细针吸检和开胸肺活检 血和胸腔积液：细菌培养 尿抗原试验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原 血清学检查：特异性IgM抗体滴度， IgG抗体多为回顾性诊断 第二十六页，共八十九页。 肺炎的治疗原则 抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节。细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。 第二十七页，共八十九页。 肺炎抗菌药物的选择 青壮年和无基础疾病的CAP患者：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药肺炎链球菌使用氟喹诺酮类 老年人、有基础疾病或需要住院的CAP：喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄碳青霉烯类，可联合大环内酯类 HAP：第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类 第二十八页，共八十九页。 重症肺炎首选广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药 重症CAP常用β-内酰胺类+大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南 HAP用β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类+氟喹诺酮类或氨基糖昔类 怀疑有MDR时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺