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ICU护理文书书写模板2016.5 1、急诊入院护理记录： 患者主因“……”来急诊就诊，以“…（诊断）”于几点…方式收入ICU，当时患者情况---神志、循环、呼吸、专科…液体输入、皮肤情况（描述时先整体后局部先上后下先左后右）。入室后给予的措施，如：抢救措施，用药情况，效果等。 2、转入护理记录：患者主因“他科诊断”在某科住院治疗，今日出现“症状（记录客观数字，不能主观评价）”以“ICU诊断于几点推入ICU，当时患者 情况描述，入室后描述同上。 3、术后转入护理记录：患者主因“诊断”在某科住院治疗，于今日在手术室某麻醉方式下行…手术，术毕于几点推入ICU，当时患者情况描述，入室后描述同上。 4、体温：不升写不升，用冰毯机的写IB，后面记录持续冰毯机亚低温治疗；37.5-38.5在后面的记录写：报告**医生，嘱观察体温变化。38.5以上要遵医嘱予酒精擦浴、冰袋等物理降温的措施，0.5-1小时后复测体温，根据体温进行下一步处理。 5大便：患者三天未大便，要报告医生，及时给予灌肠措施，措施之后要记录是否排便，记录大便颜色、性状、量。如果甘油灌肠剂无论是临时/长期医嘱，均在胃肠行内记录汉字，不能写代码。 体温图-----当天14:00前入院的要求在体温图上记录大便次数，14:00后入院的不记录。 6、瞳孔+GCS评分:脑部疾病、心肺复苏术后、呼之不应患者要记录瞳孔情况，进行GCS评分，评价患者此刻睁眼、言语、运动三方面，要准确客观。尤其是病情发生变化呼之不应时（易遗漏）。 7、呼吸参数根据呼吸机上数据如实填写，医生调整呼吸机参数后作好记录，记录及时准确完整。 8、气囊压：测量并记录时间----晨晚间护理6:00、18:00，白班接班后8:00、刚插管成功时。 9、尿管遵医嘱放置尿管，行保留导尿通畅，尿色黄。 10、液体：长期药写左边，临时用药写右边，三升袋注明24小时泵入+频次（st/Qd），血滤的要写置换液配方，注明起止时间。血滤泵入药物一律在重护单上有体现，以免漏费。 11、深静脉穿刺：某医生在局麻下予患者行右侧锁骨下深静脉穿刺术。 穿刺成功，穿刺点敷料覆盖，未见渗出，接液体输入顺利？ 12、抢救：心电监测示波逸搏心律，即刻/持续胸外心脏按压，遵*医嘱予付肾1mg静推st。 13、除颤：心电监测示波室颤，*医生予患者200J非同步直流电除颤一次。 14、IABP记录：患者主诉“诊断”在某科治疗，今日因“诊断”病床转入ICU，入室时患者呼之能应，带气管插管接人工气囊辅助呼吸，即刻接呼吸机辅助呼吸，模式，PEEP,Fio2,spo2,接心电监测示波某心律，心率，血压，带去甲肾10mg+5%GS到50ml以10ml每小时泵入，患者左股动脉留置动脉鞘管，左股静脉留置静脉鞘管，均予敷料覆盖，未见渗出，右股动脉留置IABP导管，穿刺点敷料覆盖，未见渗出，IABP机运转正常，心电/压力触发比为*：*，足背动脉搏动*触及，予制动；带液输入顺利。 15、血滤治疗：治疗结束时和大夜班7:00（无论治疗是否继续），需要将重护单当页的血滤机入量、机出量、脱水量总结，第二天仅结当天治疗即可。不用累加上上24小时的治疗量。 16、出入量：数字划双红线（一条压线，一条线上），24小时总一次总量。患者外出检查（血透、CT、核磁）计算出入量时应为24小时出入量，患者行手术治疗（输液+失血）计算出入量时应为术后*小时出入量， 17、转科记录：患者转往某科继续治疗----注意与接收科室时间上的衔接。 18、死亡：患者呼吸心跳停止，心电图示波直线，宣布临床死亡。 如患者有起搏器，则记录：患者呼吸停止，心电图示波起搏心律，宣布临床死亡。