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护理文件书写质量评价标准 (十) 检查人： 检查日期： 项目 检查标准 分值 说明及异 常处理措 施 结构 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1 过程 (93分) 体温 单 页面整洁，无涂改、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 新入院、转入、发热(体温≥37.5)、危重、 3 高热患者(体温≥39)每日测6次体温、脉搏、 3 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 1 高热患者降温处理后半小时监测体温并 3 各种特殊标记绘制正确 3 入院时测量患者身高有记录 1 入院时测量患者血压有记录 1 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 3 入院时测量患者体重有记录 1 住院期间每周或据医嘱测量体重并记录 1 根据病情或医嘱记录出入量 1 医嘱 单 页面整洁，无遗漏、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 医嘱处理及时 3 医嘱执行正确 5 签名符合病历要求 1 药敏试验结果标记及时、正确 3 护理 记录 单 患者入院2小时进行自理能力等级(Barthel指数) 3 住院患者有病情评估并记录 3 高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记 3 项目 检查标准 分值 过程 (93分) 护理记录 单 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录 3 跌倒/坠床高风险患者有预防措施 5 高危患者入院当班内进行压疮风险评估并记录 3 压疮高风险患者有预防措施 5 疼痛患者入院有疼痛评估