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护理文件书写质量评价标准 文件编号：TA011 护理质量评价标准 制订日期： 修订日期： 第0次修订 检查部门： 受检科室： 检查日期： 病历号及检查结果 项目 检查标准 分值 说明及异常 处理措施 结构 (1分) 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1 过程 (93分) 体 温 单 页面整洁，无涂改、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 新入院、转入、发热(体温≥37.5)、危重、术 后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸 3 高热患者(体温≥39)每日测6次体温、脉搏、 呼吸，连续测至体温正常3天 3 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 1 高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识 3 各种特殊标记绘制正确 3 入院时测量患者身高有记录 1 入院时测量患者血压有记录 1 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 3 入院时测量患者体重有记录 1 住院期间每周或据医嘱测量体重并记录 1 根据病情或医嘱记录出入量 1 医 嘱 单 页面整洁，无遗漏、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 医嘱处理及时 3 医嘱执行正确 5 签名符合病历要求 1 药敏试验结果标记及时、正确 3 护 理 记 录 单 患者入院2小时进行自理能力等级(Barthel指 数)评分,并记录 3 住院患者有病情评估并记录 3 高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估 并记录 3 项目 检查标准 分值 说明