护理文件书写质量评价标准 .docxVIP

护理文件书写质量评价标准 检查人： 检查日期： 项目 检查标准 科 分值 室 内科 (脾胃 病科) 外科 (痔 瘘科) 针康科 (治未病 科) 门诊 老年病科 综合科 说明及异 常处理措 施 结构 (1分) 有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》 1 过程 (93分 ) 体温 单 页面整洁，无涂改、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 新入院、转入、发热(体温≥37.5)、危重、 术后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸 3 高热患者(体温≥39)每日测6次体温、脉搏 、呼吸，连续测至体温正常3天 3 一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸 1 高热患者降温处理后半小时监测体温并有标 3 识各种特殊标记绘制正确 识 3 入院时测量患者身高有记录 1 入院时测量患者血压有记录 1 住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录 3 入院时测量患者体重有记录 1 住院期间每周或据医嘱测量体重并记录 1 根据病情或医嘱记录出入量 1 医嘱 单 页面整洁，无遗漏、无破损 1 患者信息填写完整、准确 1 医嘱处理及时 3 医嘱执行正确 5 签名符合病历要求 1 护理 记录 患者入院2小时进行自理能力等级(Barthel 指数)评分,并记录 3 单 住院患者有病情评估并记录 3 高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评 3 过程 (93分 ) 护理 记录 单 根据患者病情、用药变化进行动态评估并记 3 录