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显微外科舌再造术评论 采用显微外科技术行舌再造术，无论在修复方法上，仍是在展开这一 技术的广度和深度上，以及神经肌肉生理的基础探究上，近20年来已有了长足的进步。随着人们对生存质量熟悉的提升，敌手术疗效赋予 了更高的要求，怎样进一步改良和提升使之更靠近于固有舌的功能，这是此后亟待解决的新问题，也是一种挑战。怎样对舌再造术功能恢复做出客观评论，本文从临床评论和和之有关新问题加以评述，以期对功能性舌再造术有一个新的熟悉，并使之更臻完善。 一、显微外科在舌再造术中的地位和价值 显微外科技术的发展和引进，使过去认为舌癌术后和口内大面积缺损无法修复成为可能，使朝思暮想舌癌根治后立刻修复舌体外形和恢复功能变成现实，这一历史性打破性进展，显示显微外科在舌再造等方面处于重要地位，从舌再造术修复术式的演变和当前状况可清楚地看到应用显微外科的价值。 理想的舌再造，除恢复舌固有的外形和体积外，还应拥有运动和感觉 两种功能。回首修复术式的演变和当前状况，大概经历了以下4个阶段［1－8］纲要：①创面覆盖和周边带蒂组织瓣应用阶段；②符合血管的游离皮瓣和肌皮瓣应用阶段；③周边和远位带蒂轴型肌皮瓣应用阶段；④移植肌神经再支配和节余舌组织动力性恢复的应用阶段。 当前所谓“功能性（或动力性）舌再造”，在移植肌神经再支配和节余舌组织动力性恢复方面，越来越受到关注，是难点所在，也是此后的主攻方向。 曾有一些所谓“动力性舌再造术”报道，但移植肌的动力性恢复并不知足，或只能在某种水平上减少移植肌的远期萎缩。因为移植肌的支配神经不是支配舌肌的舌下神经，因此更不会产生和节余舌一致的运动功能。这就为保存节余舌组织和其功能性恢复提供了依据。最近探 究表示［9］，舌下神经和舌神经有联系，这些联系发生在舌神经进入到舌内肌之后最初3cm处。作者在猕猴实验中也获得了证实。 二、舌再造术功能的临床评论 影响舌功能恢复的有关因素 1）舌缺损分类纲要：当前对舌缺损尚无统一的分类，舌体缺损分类可直接影响舌功能恢复的水平。 2）舌体缺损范围和舌节余组织量纲要：直接影响舌修复后的功能质量。怎样尽多地保存舌组织，以及怎样恢复节余舌组织的功能，是当前尚未解决和正在探究的课题。 3）伴有周边组织缺损纲要：伴有舌根、咽侧、口底，尤其是颌骨缺损，术后的功能恢复更为困难。 4）修复术式纲要：同一缺损种类采用不同的修复方法，在功能的恢复上会产生不同的效果。 临床评论范围和标准 从长久的察看和临床实践，应包括以下内容。 1）再造舌体积纲要：临床实践证实，再造舌体积大小较舌体外形更为重要。舌体稍小，影响不大，过大反而可影响舌体运动。 2）再造舌外形纲要：舌尖外形有助于发音，舌体外形在语音功能上功能不显然。 3）吞咽功能纲要：舌缺损可造成误吸率上涨，舌根切除后更系如此。残留舌根量多少和吞咽功能呈正有关。吞咽功能恢复水平常以进食情况作为评定标准，如正常（能吃普通饮食），一般（能吃半流质），较差（需改变体位方能达成吞咽动作）等。 4）语言功能纲要：语言功能以优秀（说话可完全听懂），中等（说话可大部分听懂），较差（说话仅部分听懂）等进行评定。 5）感觉功能纲要：再造舌无论采用皮瓣或肌皮瓣修复，因修复的组织为皮扶均无感觉功能。如修复舌缺损同时行神经移植，皮瓣感觉功能多在6月此后恢复。 6）移植皮瓣色质变化纲要：再造舌质地早期丰满，稍硬，此后逐 渐柔软，2年此后多半病例皮瓣变薄。就前臂皮瓣而言，对10年以上 半舌再造病例察看［2］，移植皮瓣有的较健侧稍低，有的持平，未见有超出于健侧舌体平面。 7）移植皮瓣粘膜化纲要：口内皮瓣移植后皮肤成分的变化和转归，过去认为皮肤变薄，柔软系粘膜化，纯属从临床形态上推断和误解。 从外国［10］和作者［2］察看和探究证实；结论认为只需有表皮存有，真皮和真皮下组织就不会发生变化。 8）移植皮瓣毛发生长纲要：舌再造术后早期发现毛发生长活跃， 且较粗大。随着皮瓣长久涎液浸渍，食物磨擦，术后1年镜检，发现真皮表面有角质层，部分角质已脱屑，表皮内可见有毛囊和汗腺，皮下小的毛细血管增生扩充。10年以上病例，未发现皮瓣上有毛发存留 2］。 （9）移植皮瓣微循环恢复纲要：对10年以上5例用球结膜微循环检 测仪［2］，直接对再造舌（皮瓣）和健侧舌（正常粘膜）进行观察， 结果发现纲要：健侧乳头中微循环多为花瓣样，有2／10是栅栏形， 略呈淤滞，流态是粒流，和正常舌微循环察看相像。而再造舌显微镜检未见乳头，管袢顶尖循环形态和腕部供皮区相像。 10）移植皮瓣味觉功能纲要：因各类皮瓣均系皮肤，其上无味蕾，故当前多不主张把味觉功能作为再造舌的评论标准。 临床评论方法 有关舌再造术效果的评论方法［11～14］已有好多报道。已开始应用新的技术，以期获得客观的定量化资料，但需非凡设施，有些尚在探 索之中。客观评论联合患者建议综