危重病人病情观察(1).pptVIP

病情观察的重要性 病情观察 护理措施 当前1页，共37页，星期二。 病情观察的概念 病情观察是医务人员在诊疗和护理工作中通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。 医务人员对患者的病情观察是一种有意识的、审慎的、连续化的过程。 当前2页，共37页，星期二。 病情观察的理念 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 当前3页，共37页，星期二。 主要内容 危重病人病情观察流程 危重病人病情观察的内容 如何进行评判性思维 当前4页，共37页，星期二。 危重病人病情观察流程 查看医嘱单、体温单、护理记录单、危重病记录单，初步了解病人信息、病情及治疗护理概况 参加交接班，进行床头交接班，认真聆听交接内容，关注观察要点 进行病情观察，印证交接班信息的准确性及治疗信息的落实情况 详细分析，评判病情发展或转归 做好反馈与沟通，积极应对病情变化，及时记录 当前5页，共37页，星期二。 危重病人病情观察的内容 体位 面容与表情 皮肤与黏膜 生命体征 意识状态 瞳孔 呕吐物与排泄物 各种导管的观察与护理 特殊检查或药物治疗的观察 心理状态及其他 当前6页，共37页，星期二。 一、体位 主动卧位：患者能够根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意的卧位，并能随意改变卧位姿势。见于轻症患者、术前及恢复期患者 被动卧位：患者自身无力变换卧位，躺卧于他人安置的卧位。常见于昏迷、极度衰弱的患者 被迫坐位：患者意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病所致的痛苦或因治疗需要而被迫采取的卧位如肺心病患者、急性腹痛患者 当前7页，共37页，星期二。 体位观察的评判性思维 卧位是否需要改变？ 是否需要关注皮肤受压情况？ 有无坠积性肺炎、静脉血栓形成、压疮等迹象？ 有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等 有必要进行翻身、肢体活动的健康指导吗？ 当前8页，共37页，星期二。 二、面容与表情 常见的 几种典 型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣 贫血面容 病危面容 当前9页，共37页，星期二。 急性病容 急性病容 面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。 当前10页，共37页，星期二。 慢性病容 表现为： 面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。 肾上腺肿瘤 当前11页，共37页，星期二。 二尖瓣面容 二尖瓣面容 双颊紫红，口唇发绀，见于：风湿性心脏病病人。 当前12页，共37页，星期二。 贫血面容 贫血面容 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。 当前13页，共37页，星期二。 病危面容 面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等　 病危面容 当前14页，共37页，星期二。 面容与表情观察的评判性思维 病情的缓急？ 主诉与病情是否相符？ 对疾病或者对疼痛的耐受程度？ 对疾病的发展、预后的接受及配合程度？ 护患沟通的起点：疾病与情绪变化可引起面容与表情的变化 当前15页，共37页，星期二。 三、皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮肿、皮下结节、囊肿等情况。　 休克病人 肾性水肿病人 当前16页，共37页，星期二。 皮肤与黏膜观察的评判性思维 缺氧病人？（口唇、面郏、鼻尖等部位发绀。如肺心病、心力衰竭） 休克病人？（面色苍白，皮肤湿冷） 严重脱水？（皮肤弹性差） 心性水肿？（下肢水肿） 肾性水肿？（多见于眼睑、颜面水肿）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 当前17页，共37页，星期二。 四、生命体征 生命体征的观察贯穿于对患者护理的全过程，在患者病情观察中占据重要的位置 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定，机体患病时，生命体征的变化最为敏感 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化 当前18页，共37页，星期二。 体 温 发热过程与表现（不测体温情况下识别病人体温状况） 体温上升期：疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒，甚至寒战 高热持续期：面色潮红、皮肤灼热、口干舌燥、呼吸脉搏增快、头疼头晕、食欲减退、全身不适