危重病人病情观察与评估.pptVIP

E 全身检查(包括内环境)(exposure ) 6、睡眠： 睡眠的形态、时间， 有无难以入睡、 失眠、梦游等 7、内环境： 血、尿、粪常规、 电解质、 肝肾功能、 血糖血脂、 酸碱平衡等 当前31页，共49页，星期二。 （二）从医疗评估来获取危重患者的评估信息 1、危重病人的各种病情评估表： APACHE -Ⅱ评分系统 GCS评分系统 其他病情危重程度判断和评分表 2、完善的病史及体格检查 3、各专科医生的专科评估 当前32页，共49页，星期二。 APACHE评估系统 APACHE评估系统 急性生理学及慢性健康状况评分系统 (acute physiology and chronic health evaluation scoring system 即 APACHE) 是临床对危重患者进行病情严重程度及预后进行评估的重要工具 当前33页，共49页，星期二。 APACHE评估系统 1981年由华盛顿大学研究中心Knaus提出了APACHE的原型，即APACHE-Ⅰ评分，因其数据复杂，且受治疗因素影响较多， 故不宜推广 Knaus1985修改提出了APACHE- Ⅱ评分（操作简单、准确率较高，临床使用最为广泛） 1991年又提出了APACHE- Ⅲ评分（评分项目和参数、分值更加细化） APACHE- Ⅳ刚提出不久，尚未广泛使用 发展过程：发展经历了Ⅰ— Ⅳ四个阶段： 当前34页，共49页，星期二。 APACHE评估系统 APACHE- Ⅱ评分：—急性生理学及慢性健康状况评分系统: 由A、B、C三项评分组成，理论最高分71分，分值越高病 情越重： A项：急性生理学评分（APS），包含12项生理参数： 直肠温度 血清钠 平均动脉压 血清钾 心率 血清肌酐 呼吸频率 红细胞比容 氧合作用 白细胞计数 动脉血PH或HCO GCS昏迷评分 当前35页，共49页，星期二。 前言 1、针对危重病人病情的评估 2、多米诺骨牌效应 3、只有突然发现的病情变化，没有突然的病情变化 当前1页，共49页，星期二。 前言 医院内各病区均存在着大量的危重病人，保证危重病人的安全，提高危重病人的护理质量是各病区护理工作的重要内容。 危重病人的护理工作包括危重患者的病情观察、各管道的护理、专科护理、基础护理等多个方面，其中病情观察在危重病人护理中是确保患者安全的重要方面 当前2页，共49页，星期二。 一、相关概述 （一）危重患者病情观察与评估的意义 1、是保证护理质量和护理安全的重要方面 2、护士职责所在 3、优质护理的体现 4、护理专业专科化发展的需要 （二）何谓“危重病人”（Intensive Care）：生命体征不稳定、病 情变化快、两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭，机体 内任何微小的变化均可导致器官功能不可逆的损害，甚至死亡。 （三）危重病人的护理：为有生命危险或潜在生命危险的患者提供高水平的密切监测和连续性的治疗及护理 当前3页，共49页，星期二。 （四）危重病人特点： 1、病情危重、病情变化快、发病急、预后难预料 2、局部病变到全身病变 3、单脏器到多脏器功能障碍 4、主要矛盾与次要矛盾随时转换 当前4页，共49页，星期二。 （五）危重病人病情观察与评估对护士的要求： 1、要有观察和评估、判断危重患者病情变化的能力（扎实的专业知识和获取专业知识的能力） 2、全面、系统，体现“整体护理”的理念 3、持续、动态观察和评估的观念 当前5页，共49页，星期二。 二、危重病人病情的观察与评估信息的获取 可以从以下几个方面获取信息： （一）对危重病人各系统进行全面的观察 （二）从医疗评估来获取危重患者的评估信息 （三）对患者实施快速评估信息 当前6页，共49页，星期二。 （一）对危重病人各系统进行全面的观察 如何对危重患者实施全面系统的评估：系统评估：“ABCDE”法 气道(airway) 呼吸(breathing) 循环(circulation) 神经损伤(disability) 全身检查(包括内环境)(exposure ) 当前7页，共49页，星期二。 A 气道(airway)的评估： 1、自然气道： 气道梗阻的体征： 打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌参与运动 异常呼吸音： 鼾声呼吸 蝉鸣样呼吸（喉头水肿、异物） 发绀的表现 当前8页，共49页，星期二。 2、人工气道： 深度 位置 固定的情况 气囊充盈情况 通畅度 痰液量及颜色、性状 呼吸音： 是否对称 异常呼吸音 强弱改变 当前9页，共49页，星期二。 B 呼吸 (breathing)的评估： 1、自主呼吸： 频率异常： 过速 过缓 节律异常