妊娠期糖尿病的前世今生与未来.pdf

妊娠期糖尿病的前世、今生与未来 摘要 妊娠期糖尿病（GDM）是孕期最常见的高血糖类型，临床具有显著的“跨代效应”。笔者着重 阐述GDM 的历史、研究现状，并对未来进行展望，从诊断标准、GDM 对母儿两代人产生的 深远影响、孕期治疗、更早识别高危人群及探索发病机制等层面阐述，希望加深对GDM 的 认识，未来实现减少GDM 患病率、减少围产期不良结局、减少产后T2DMT2DM 转归率，切断“跨 代效应”这一目标。 妊娠期糖尿病（ gestational diabetes mellitus ，GDM ）是最常见的妊娠并发症，患病 率高，危害大，不仅增加了孕期及围产期不良结局，产后长期也对母儿两代人带来深 远影响，临床具有显著的 “跨代效应” ，因此备受业界关注。笔者着重阐述 GDM 的历 史、研究现状，并对未来进行展望，希望加深对 GDM 的认识，实现减少 GDM 患病率、 减少围产期不良结局、减少产后 2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus ，T2DM ）转归 率，切断“跨代效应”这一目标。 一、妊娠期糖尿病的前世 人类对糖尿病的认识已超过人类对糖尿病的认识已超过3 500 年，但对孕期高血糖的认识不足200 年。早在1824 年， Bennewitz 等报道了一例孕期高血糖的患者，但未引起关注。近一个世纪后，Joslin 等发现 这种妊娠期出现的糖尿病存在产后缓解，再次妊娠会再次出现的现象。1952 年，Jorgen 等 提出假设，认为母体高血糖会导致胎儿高血糖，从而刺激胎儿胰岛素过度分泌以维持正常胎 儿血糖。1954 年，Hoet 等发现围产期不良事件与妊娠期高血糖存在相关性，且产后糖耐量等发现围产期不良事件与妊娠期高血糖存在相关性，且产后糖耐量 异常与孕期高血糖相关。 直到 1964 年，才诞生了全球第一个GDM 诊断标准。英国学者O′Sullivan 等对752 名不同 孕周的孕妇行3 h 100 g 口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance testoral glucose tolerance test，OGTTOGTT），并取 高于平均值两倍标准差的全血葡萄糖水平作为GDM 诊断标准。此后近半个世纪，多达数十诊断标准。此后近半个世纪，多达数十 个大小机构改良了O′Sullivan 的诊断标准，诞生了很多个不同的地方标准，但全球一直缺乏 一个统一的标准。而且，这些标准均以孕妇产后发生2 型糖尿病风险增加的界值作为诊断切 点，未考虑孕期高血糖对围产期结局的影响。 为了解孕期血糖与妊娠结局的关系，美国国家国立卫生院设计了高血糖与不良妊娠结局 （HAPO）研究 ，为研究者发起、多中心、前瞻性、观察性、盲法研究，纳入9 个国家15 1 ［］ 个中心、多种文化、多种种族的孕妇25 505 名，结果发现孕期血糖与围产期不良结局呈线 性相关，无明显拐点，遂取不良妊娠结局风险增加75% （优势比为1.75）的血糖水平作为 新的GDM 诊断切点，产生新的GDM 诊断标准，由国际妊娠与糖尿病共识小组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ，IADPSG）于2010 年正式发表 2 ， ［］ 称为 IADPSG 标准。即非高危人群，孕 24~28 周，采用一步法行 7575 g OGTT，空腹血糖 5.1~6.9 mmol/L 和（或）糖负荷后1 h 血糖（1 h PG1 h PG）≥10.0 mmol/L≥10.0 mmol/L 和（或）糖负荷后2 h 血糖（2 h PG）8.5~11.0 mmol/L，任意一点异常即诊断GDM。与以往不同，此标准是以 围产期结局作为主要判断指标，而非产后T2DM 发生风险。诊断切点的下调使GDM 患病率 显著增加，但增加的患者以轻症为主，但增加的患者以轻症为主，仅需生活方式干预即可使血糖达标并改善围产期结局。 GDM 是孕期最常见的高血糖类型，约占86.4%86.4%。除GDM 外，孕期高血糖还包括：（1）孕 前糖尿病合并妊娠占5.8%；（2）孕期显性糖尿病占7.8%，即孕期达到非孕人群糖尿病诊 断标准，及空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖负荷后2 h 或随机血糖≥11.1 mmol/L，或糖化血红蛋