NeuroICU患者各系统功能评价.pptVIP

谵妄评估 CAM-ICU评估 精神状态改变或起伏不定 注意力散漫 思维无序 意识程度变化 警醒、嗜睡、木僵、昏迷 有1和2，或者3，4，可诊断谵妄 —摘自重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006) 第五十六页，共八十五页。 第五十七页，共八十五页。 发热与感染 感染 是否感染？ 是否重症感染？ 感染的风险 留置导管 误吸 第五十八页，共八十五页。 感染诊断（一） 患者病史是否提示有新的感染存在？是/否 □ 肺炎、积脓 □ 骨/关节感染 □泌尿系感染 □ 伤口感染 □急性腹膜炎 □ 血液导管感染 □脑膜炎 □心内膜炎 □皮肤/软组织感染 □植入式装置感染 □其它 第五十九页，共八十五页。 感染诊断（二） 患者是否出现下列任何两种症状/体征？是否 □高热＞38.3℃ □心率增快＞90次/分 □呼吸频率＞20次/分 □急性意识状态改变 □白细胞增多（WBC＞12.000uL-1） □白细胞减少（WBC＜4000uL-1） □血糖增高（非糖尿病患者血浆血糖＞120mg/dL） 第六十页，共八十五页。 呼吸衰竭 血气分析 （I型） PaCO260mmHg （II型） 伴有二氧化碳分压PaCO250mmHg —摘自王吉耀内科学 第二十四页，共八十五页。 呼吸机参数监测 肺顺应性 气道阻力 气道压力 呼吸中枢驱动力P0.1 第二十五页，共八十五页。 肺顺应性 胸廓及肺扩张的程度 作用 监测病情变化 判断肺疾病的严重度 判断脱机：25ml/cmH2O 第二十六页，共八十五页。 气道阻力 气体在呼吸道内流动的阻力 意义 了解气道功能，如阻塞性肺病 评估湿化、滤网对气道的影响 观察支气管扩张药疗效 选择通气方式 判断脱机 第二十七页，共八十五页。 气道压力 气道阻力和吸入气流速决定 直接反应呼吸道阻力和肺顺应性 第二十八页，共八十五页。 呼吸中枢驱动力P0.1 膈肌发生收缩时需要的神经兴奋强度 评估呼吸中枢功能的方法 撤机指征 正常值：2-4cmH2O 第二十九页，共八十五页。 气管插管指证 ①患者自主呼吸突然停止 ②不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者 ③不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者 ④存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者 ⑤急性呼吸衰竭 —摘自机械通气临床应用指南(2006) 第三十页，共八十五页。 困难气道评估 困难气管插管史 查体 开口度：3cm 牙列 下颌骨长度9cm 舌咽部结构 甲颌间距6cm 颌胸间距12.5cm X线 喉镜 —困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药 第三十一页，共八十五页。 困难气道评价表 —困难气道的评估与临床相关性研究进展，2009，安徽医药 ≧2为困难气道 第三十二页，共八十五页。 困难气道-总结 困难插管史 视野暴露欠佳 张口困难 上切牙长 下颌短 第三十三页，共八十五页。 呼吸机通气指征 经积极治疗后病情仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常 呼吸频率35-40次/分或6-8次/分 节律异常，自主呼吸微弱或消失 血气示严重通气和氧合障碍 PaO250mmHg PaCO2进行性升高 pH动态下降 —摘自万献尧，实用危重症医学 第三十四页，共八十五页。 肺栓塞诊断 症状：呼吸困难和胸痛 体征： 呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；胸腔积液体征。 循环系统体征：心动过速；血压变化 检查： D-D升高 心电图变化 胸片 超声心动 —摘自王吉耀内科学 第三十五页，共八十五页。 肺栓塞易患因素 先天性 获得性 高龄，既往DVT病史或DVT家族史 恶性肿瘤 严重创伤 脓毒症 手术制动 机械通气 留置中心静脉(尤其是股静脉)导管 血液净化治疗 使用避孕药或雌激素 —摘自万献尧，实用危重症医学 第三十六页，共八十五页。 ARDS 急性起病 氧合指数(Pa02/Fi02)≤200mmHg 正位x线胸片显示双肺均有斑片状阴影 肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据 —摘自急性肺损伤_急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 第三十七页，共八十五页。 神经系统 颅高压、脑疝 缺血事件 出血事件 癫痫 第三十八页，共八十五页。 颅高压和脑疝 严重脑损伤不是颅高压所致 而是颅内组织移位造成 脑疝 —摘自ALLAN H.ROPPER，神经危重症监护 第三十九页，共八十五页。 脑疝的主要类型 大脑镰下疝 钩回疝 小脑扁桃体疝 小脑幕切迹疝 第四十页，共八十五页。 早期脑疝的识别 瞳孔散大 颞叶钩回压迫动眼神经 小脑幕上的中脑水平移动，神经根受牵拉 影像学 组织位移 脑干、脑池消失 库