护理个案PIO格式.docxVIP

10 :::: : : : : 皿、护理病程记录(动态记录) 日期 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 2010.09.03 时间 9 : 40 10 00 10 07 10 30 10 35 护理记录 (P 10 ) 患者由门诊拟“左乳肿块， MT 可能” 步行入院，入院时神清，给予入院宣 教，本次入院完善各项检查，限期行 乳 腺癌根治术。 P1 :恐惧： 与对疾病的发展及预后缺 之了解，对治疗后果没有信心有关。 患 者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。 I1 : (1)、耐心倾听病人诉说，理解 病 人感受，与病人一起分析其恐惧产 生的 原因。 (2) 提供安静，舒适，整洁无不 良刺激的环境，鼓励病人家属关心， 参 与病人护理，并避免在病人面前表 露烦 躁情绪。 (3)向病人婉言说明恐惧心理对 身 心健康的不良影响。 (4)与病人谈心，举出相同病例 好 转的例子，增强病人战胜疾病的信 心。 P2:知识缺乏：与未接受过专业教育 及文化程度有限有关。患者对疾 病 不了解，缺乏相关疾病饮食， 活 动，康复知识和术前注意事 项。、 12:(1)向家属及患者介绍有关疾病 知识，让患者对健康有正确认识。 签 学生 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 名 老师 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 12 (2) 向患者介绍手术前的饮食等相 关 术前指导。 (3) 向患者讲解相关康复知识。 2010.09.04 8 : 00 刘雨潇 刘晓萍 01:患者积极配合合理工作，主诉对 手 术的信心增强，恐惧感有所减退。 2010.09.04 8:00 02:患者能说出相关术前注意事项， 饮 食，活动与康复知识。 刘雨潇 刘晓萍 2010.09.08 17 : 20 刘雨潇 刘晓萍 2010 年9 月 8 日与全麻下行“左乳 肿 块切除术，备乳腺癌根治术”，于 17 : 00 返回病房，带回引流管 3 根， 深静 脉埋管一根，导尿管一根，皮肤 完整性 良好， T : 37C P : 70 次/分 R: 18 次 / 分 BP : 150/81mmHg 2010.09.09 2010.09.09 8 : 15 8 : 23 P3:与手术切口有关：病人主诉术 后伤 口疼痛难忍，被动体位，表情痛 苦，皱 眉，心率： 110 次/分， R: 30 次/ 分， BP: 140/80mmHg I3: (1)评估和记录疼痛的性质、部 位、 程度，持续时间、发作规律、伴 随症 状。 . 向患者解释疼痛的原因， 介绍减 轻疼痛的措施，有助于减轻病 人焦虑， 恐惧等负性情绪，从而缓解 疼痛压力。 (2) .教会病人做深呼吸，转移注 意力 等缓解疼痛。 (3) .尽可能地满足病人对舒适的 刘雨潇 刘雨潇 刘晓萍 刘晓萍 12 需要，如帮助变换体位，减少压迫， 做 好各项清洁卫生护理。 (4.)遵医嘱使用镇痛泵。 2010.09.09 2010.09.10 8 : 50 9 : 30 (5.)遵医嘱给予低流量低浓度氧 气吸 入。 03 患者主诉疼痛减轻，患者自感舒 适，心率： 90 次/分， R 21 次/分， BP 120/74mmHg 1 小时后患者能进 入 睡眠且能持续睡眠 4 小时，睡眠状 态良 好。 P4:自立能力缺陷： 与伤口疼痛，多处 置管(颈静脉置管、负压引流管，导 尿 管)，活动无耐力有关。患者主诉 因手 术伤口疼痛，身体多处置管，日、 常活 动无法独立元成。 刘雨潇 刘雨潇 刘晓萍 刘晓萍 2010.09.10 9 : 35 I4 : (1)向患者提供有关疾病、治疗 及 刘雨潇 刘晓萍 预后的可靠信息，强调正面效果， 向病 人讲解活动的必要性，取得患者 的配 合。 (2) 常巡视患者，了解患者所需 并 协助元成，将患者常用物品，如口 杯， 穿呼器等放在易取的地方。 (3)妥善固定引流管，并保持足 够 的长度，以免活动受限。 (4) 协助病人活动时，注意保护 病人安全，以防止坠床及摔伤等意外 事 件发生 (5)加强术后观察。 2010.09.10 2010.09.10 10 : 15 10 : 20 P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液 粘 稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢 咳 嗽，体位不当有关；患者主诉有痰 不易 咳出，害怕咳嗽。 I5 : (1). 向患者解释清理呼吸道分 泌物 的重要性，取得病人配合。保持 室内空 气新鲜及适宜的湿度 刘雨潇 刘雨潇 刘晓萍