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福建省XXX县XXX镇卫生院
知情同意权告知书
住院号：
患者：
为保障就诊人在我院住院诊疗期间享受有充分的知情同意权，医务人员将向你告 知你的病情，医疗措施，医疗风险等情况，解答你对疾病的咨询，未经就诊人本人/ 法定监护人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为.但由于就 诊人心理承受能为不同，以及疾病开展具有不可预测性，为有利于治疗，请你选择本 人全权行使知情同意权或授权委托一位你直系亲属或充分信任的代理人，代为行使就 诊人的知情同意权。我院将依据你签名出具的授权委托书，视代理人的行为为你本人 真实意思的表示（住院期间发生危及生命的紧急情况而采取的急救措施除外）。
特此告知XXX县XXX镇卫生院
上述告知书本人已充分了解，本人决定不委托代理人，由本人行使个人民事权利， 包括知情同意权。
就诊人/法定监护人
签名或手印：
年 月 日授权委托书
为有利于本人的诊疗，兹委托 （与本人关系：）为本 人的代理人；代理本人行使知情同意权和选择权，负责听取医疗机构告知有关本人的 病情、诊疗措施和相关风险等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务并在手术 （操作）同意书等需患者签名同意的医疗文书上签字。经代理人签名同意所实施的诊 疗行为，假设产生不良后果将由本人/法定监护人承当。
此致XXX县XXX镇卫生院
受托人姓名：年 龄：
受托人姓名：
年 龄：
性 别：
身份证件：
住 址：
联系 ：
签字或手印：
年 月 日
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联系 ：
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年 月 日
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