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新冠肺炎疫情期间学生异地流动申请表
姓名
学号
学院
班级
联系电话
紧急联系人
紧急联系人电话
班主任
班主任联系电话
辅导员
辅导员联系电话
现居住地址
申请流动地（含境外）（注明市域内或市域外）
申请理由
（写清楚理由以及外出的具体日期和天数）
家长意见
家长签字：
年 月 日
班主任
审批意见
班主任签字：
年 月 日
辅导员
审批意见
辅导员签字：
年 月 日
下属学院审批意见
签字：
年 月 日
学生工作处审批意见
签字（章）：
年 月 日
注：1.市域内流动的须提前3天申请，市域外流动的须提前5天申请；
2.市域内流动的由下属学院审定，报学工处备案；
3.市域外流动的由学工处审定，报学校备案。
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