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新冠肺炎疫情期间学生异地流动申请表
姓名
学号
学院
班级
联系电话
紧急联系人
紧急联系人电话
班主任
班主任联系电话
辅导员
辅导员联系电话
现居住地址
申请流动地(含境外)(注明市域内或市域外)
申请理由
(写清楚理由以及外出的具体日期和天数)
家长意见
家长签字:
年 月 日
班主任
审批意见
班主任签字:
年 月 日
辅导员
审批意见
辅导员签字:
年 月 日
下属学院审批意见
签字:
年 月 日
学生工作处审批意见
签字(章):
年 月 日
注:1.市域内流动的须提前3天申请,市域外流动的须提前5天申请;
2.市域内流动的由下属学院审定,报学工处备案;
3.市域外流动的由学工处审定,报学校备案。
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