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XX医学院学生退学审批表
姓 名
性别
出生日期
入学年月
学号
层次
专 业
年级及
班级
所在院（系）
退
学
原
因
年 月 日
院
（系）
意
见
班主任或辅导员：
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
学校学籍管理部门（教务处或学工处）意见
经办人：
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
学校学籍管理部门电子数据处理结果：
经批准，同意该生于 年 月 日退学。该生退学变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人：
年 月 日
注：1、本表一式三份，学生所在院（系）、教务处、计财处各一份；
2、退学学生不得复学；
3、退学请附学生申请书及监护人签字同意。
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