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XX医学院新生保留入学资格申请（审批）表
姓 名
性别
出生日期
入学年月
学 号
层次
专 业
所 在 院（系）
年 级
班 级
高考类别
□文科 □理科 □艺术 □体育
三校生(□文理 □艺术 □体育)
考生号
保留入学资格时间
年 月 日至 年 月 日
保留学籍
申请
申请人：
年 月 日
院
（系）
意
见
班主任或辅导员：
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
学校学籍管理部门（教务处意见）
经办人：
负责人（签字、盖章）：
年 月 日
学校学籍管理部门电子数据处理结果：
经批准，同意该生于 年 月 日保留入学资格。该生学籍变动信息已报省教育厅备案，并于 年 月 日通过教育部学籍学历信息管理平台进行了电子标注。
经办人：
年 月 日
注：1、本表一式三份，学生所在院（系）、教务处、计财处各一份；
2、保留入学资格包含参军入伍、患病、创新创业等情况；
3、参军入伍保留入学资格至退役后两年；其他原因可保留一年。
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