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护理目标 评 价 10.28（术前）体温过高：与机体感染致病菌有关 患者手术前体温控制在正常范围内 护理措施 ①使用物理或药物降温的方法降低患者体温，嘱患者多饮水 ②保持室内空气流畅 ③定时监测体温，体温过高时及时处理 日期 10.28 10.30 10.31 11.1 11.9 11.12 T 37.5 37.3 37.1 37.0 37 37 护理目标 评 价 11.9（术后）有感染的危险：与椎旁脓肿及手术有关 患者住院期间不发生感染 护理措施 伤口换药需严格无菌操作 及时更换患者污染被服 医务人员及家属接触患者时严格执行手卫生 保持病房环境清洁 日期 11.9 11.11 11.14 WBC(10~12/L) 7.19 10.75 10.16 伤口无明显渗出红肿 护理目标 评 价 11.9（术后）有意外伤害的危险：有管道滑脱的危险 患者住院期间不发生管道滑脱事件 护理措施 ①术后妥善固定引流管、尿管、留置针，防止管道屈曲、受压 ②向患者及家属讲解各留置管道的目的及注意事项 ③定时巡视，妥善放置 11.14日拔除引流管、尿管，未发生滑脱 “ ” “ ” 一例胸椎结核患者护理查房 病 史 简 介 相 关 知 识 护 理 体 检 主 要 内 容 护 理 问 题 健 康 教 育 病史简介--一般资料 姓名：王煜培 住院号床号：34 年龄：53岁 性别：男 入院日期： 入院诊断：胸椎结核并椎旁脓肿 病史简介--体格检查 入院时： 体温：36.2℃ 脉搏：78次/分 呼吸：17次/分 血压：131/87mmHg 查体：患者神志清楚，精神佳，双下肢肌力肌张力正常，步入病房，胸背部压痛阳性，叩击痛阳性，双侧Babinski征(+)，Gordon征（-)，Thomas(-),双侧膝反射亢进，双下肢等长等粗 病史简介--特殊检查 2017.10.28 胸椎CT 胸3至胸7椎体骨质破坏，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成 2017.10.31 胸椎MR 胸3至胸7椎体骨质破坏伴软组织密度影，考虑胸椎结核伴椎旁寒性脓肿形成，胸5/6层面椎管狭窄 病史简介—异常化验值 ALB(g/L) WBC (10~12/L) HGB（g/L） RBC（10~12/L） 10.28 36.8 7.59 112↓ 3.96↓ 11.9 35.4 7.19 111↓ 3.92↓ 11.11 29↓ 10.75↑ 101↓ 3.55↓ 11.14 29.5↓ 10.16↓ 95↓ 3.32↓ 病史简介—护理评估 ADL Morse Braden NRS DVT 10.27 100 0 23 0 6 10.30 100 0 23 0 6 11.9 20 20 18 0 8 11.10 20 20 18 0 8 项目 日期 患者系胸骨痛2月余于10.27入住综合病房，入院时生命体征正常，双下肢可活动，10.30转骨科进一步治疗 11.9日于全麻下行“胸椎病灶清除术+钉棒内固定术”，术中出血约300ml，术中输血300ml，术后返回病房，神志清楚，呼吸平稳，氧气2~3L/min持续吸入中，双下肢可活动，带回切口引流管，尿管各一根，遵医嘱予心电监护，心电监护示:窦性心动过速，T：36.2℃，P:122次/分，R：19次/分，BP：125/74mmhg,SPO2:96% 病史概述 11.9~11.15日期间心率波动在102~124次每分，血压值、血氧值波动在正常范围内 11.11日结核杆菌抗酸检测（-） 11.14 日拔除切口引流管、导尿管 病史概述 术前：抗结核治疗 NS100ml+异烟肼0.3g ivgtt qd 口服：利福平 0.45g qd 吡嗪酰胺0.75g qd 乙胺丁醇0.5g QD 病史简介—治疗措施 术后：消炎 护胃 止疼 抗结核 营养 补液 营养神经 化痰 NS100ml+头孢孟多2g ivgtt BID NS100ml+奥美拉唑60mg ivgtt QD NS100ml+异烟肼0.3g ivgtt QD NS100ml+白蛋白10g ivgtt bid BSS500ml ivgtt QD 5%GNS500ml ivgtt QD NS10ml+特耐40mg iv BID NS10ml+弥可保0.5mg iv BID NS5ml+布地奈德1mg 雾化 BID 口服： 利福
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