胸痛与ACS应急策略课件.pptVIP

STEMI高危特征 广泛ST段抬高、新发LBBB、既往MI病史、心功能Killip分级2级、下壁MI伴下列情况之一：LVEF≤35％、SBP100、HR100、前壁ST下移≥2mm、V4RST抬高≥1mm、前壁MI且至少2个导联ST抬高≥2mm。 STEMI临床分型 ｌ型：与缺血相关的自发性心肌梗死，由１次原发性冠状动脉事件（例如斑块侵蚀及破裂、裂隙或夹层）引起。 ２型：继发于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧减少引起，例如冠状动脉痉挛或栓塞、贫血、心律失常、高血压、低血压。 ３型：突发、未预料的心脏性死亡，包括心脏停跳，常有提示心肌缺血的症状，伴有推测为新的ｓＴ段抬高，新出现的左柬支传导阻滞，或冠状动脉造影和（或）病理上冠状动脉有新鲜血栓的证据，但死亡发生于可取得血样本之前或血中生物标志物出现之前。 ４ａ型：伴发于ＰＣＩ的心肌梗死。 ４ｂ型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。５型：伴发于ＣＡＢＧ的心肌梗死。  心肌梗死的动态演变 心电图导联与心梗部位及冠状动脉供血区域的关系 导联 心室部位 供血冠状动脉 II、III、aVF 下壁 右冠状动脉或回旋支 I、aVL、V5、V6 侧壁 前降支或回旋支 V1~V3 前间壁 前降支 V3~V5 前壁 前降支 V1~V5 广泛前壁 前降支 V7~V9 正后壁 回旋支或右冠状动脉 STEMI院前急救 急性ＳＴＥＭＩ死亡患者中，约５０％在发病后ｌｈ内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常［如心室颤动（室颤）］所致。 ＳＴＥＭＩ发病１２ｈ内、持续ＳＴ段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药物或机械性再灌注治疗获益明确（Ｉ，Ａ）。 “时间就是心肌，时间就是生命”，尽量缩短发病至入院和再灌注治疗的时间。 院前延迟占总时间延迟的主要部分，大力开展有关ＳＴＥＭＩ早期典型和非典型症状的公众教育，使患者在发生疑似急性缺血性胸痛症状后，尽早向急救中心呼救，避免因自行用药和长时间多次评估症状而导致就诊延误。 急救医疗服务系统应合理布局、规范管理，救护车人员应根据患者的病史、体检和心电图结果做出初步诊断和分诊（Ｉ，Ｃ）。对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病３ｈ内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接ＰＣＩ基本相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（ＩＩａ，Ａ） 对于不能急诊ＰＣＩ的医院 应将适于转运的高危ＳＴＥＭＩ患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作４ｈ后就诊的患者，低危但溶栓后症状持续、怀疑溶栓失败的患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊ＰＣＩ的医院，必要时行ＰＣＩ或采取相应的药物治疗（ＩＩａ，Ｂ）。 在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗（ＩＩｂ，Ｃ）。 也可请有资质的医生到有ＰＣＩ硬件设备但不能独立进行ＰＣＩ的医院，进行直接ＰＣＩ（Ⅱｂ，Ｃ）。 急救人员要掌握急救处理方法，包括持续心电图和血压监测、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物。 ＳＴＥＭＩ鉴别 ＳＴＥＭＩ应与主动脉夹层、急性肺动脉栓塞、心包炎、气胸和消化道疾病等引起的胸痛相鉴别。 主动脉夹层：向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无ＳＴＥＭＩ心电图变化。后者也可延伸至心包，导致心脏压塞或冠状动脉开口撕裂. 急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、Ｄ一二聚体检测及螺旋ＣＴ有助于鉴别。 急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除ａＶＲ导联外的其余导联ＳＴ段呈弓背向下型抬高，无镜像改变 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减 消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射 主动脉夹层鉴别 (1)持续性剧烈胸痛伴腹痛,起病急骤吗啡等不能使之缓解 (2)虽有胸痛腹痛并出现休克征象但血压轻度降低或不降,甚至反而升高，双侧血压落差 (3)突然出现主动脉关闭不全体征,或心衰进行性加重 (4)胸骨上窝、腹部触及搏动性肿块 (5)两侧肱动脉股动脉搏动强弱不一甚至出现无脉症 (6)酷似急性心肌梗死而心电图无特征性改变 (7)胸痛伴神经系统症状,如晕厥偏瘫及老年人突然出现意识障碍等  主动脉夹层急诊检查 胸片：上纵膈增宽或主动脉弓增宽钙化 胸部CT：主动脉增宽钙化，显示内膜撕裂 超声心动图：分辨主动脉真假腔、异常血流，识别心包及胸腔积液 MEI:直接显示主动脉夹层真假腔、内膜撕裂位置，确定范围与分型 急性肺栓塞PE鉴别 1突然出现呼吸困难，剧烈胸痛，咯血，甚至晕厥等症状。 2，呼吸和心律增快，肺部罗音，肺动脉瓣第二心音亢进， 3胸片/CT呈现肺部斑片状或楔状阴影，盘状肺不张一侧膈肌抬高，肺动脉增粗和局限性肺纹理减少。 4心电图和心向量有右心受累表现：重度顺钟向转位，肺性p波，