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急性肺栓塞诊断与治疗 急诊ICU 概念 肺栓塞：是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括：肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）：是最常见的急性肺栓塞类型。由来自静脉系统或右心的的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现。 深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）：是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。PTE常为DVT的合并症。 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。 概念 肺血栓 深静脉血栓 肺栓塞的大体解剖观 流行病学 静脉血栓栓塞症（VTE）年发病率为100-200/10万人 我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。 急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加10岁，发生风险增加约1倍。 易患因素 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成 弱易患因素（OR 小于2，W）：妊娠、卧床大于3天、久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）、老龄、静脉曲张。 临床症状 缺乏特异性临床症状和体征，容易漏诊 症状：取决于栓子大小、数量、栓塞部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。 完全无症状 胸痛：急性肺栓塞的常见症状。 多为远段肺栓塞引起的胸膜刺激所致 39% 中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似心绞痛，多因右心室缺血所致 15% 呼吸困难：中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，小的外周型急性肺栓塞通常短暂且轻微。50% 咯血：提示肺梗死，多在肺梗死后24小时内发生，呈鲜红色，数日内发生呈暗红色，8% 晕厥：不常见，有时是急性肺栓塞唯一首发症状 6% 临床症状 辅助检查 血气分析：无特异性。低氧、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度增大及呼吸性碱中毒。40%血氧饱和度正常。 DD2：阴性预测价值很高，阳性预测价值很低，主要在于排除肺栓塞，而对确诊无益。 心电图：无特异性。V1-4、Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段压低和T波倒置；V1呈QR型，SⅠQⅢTⅢ，不完全或完全性右束支传导阻滞，窦性心动过速（占40%），房性心律失常尤其心房颤动也较多见。 超声心动图： 直接征象：肺动脉近段或右心腔血栓 间接征象：右心负荷过重的表现，如右心室局部运动幅度下降、右心室和或右心房扩大、三尖瓣返流速度增快、室间隔左移、肺动脉干增宽等。 辅助检查 胸片 仅有6%患者胸片异常 CT肺动脉造影 目前诊断肺栓塞最有效方法（敏感性高达90%，特异性达到80%）；临床怀疑肺栓塞的患者应尽早进行CTPA（英国要求24小时内完成） （栓子大小、部位、分布及右心房、右心室有无血栓；心功能状态及肺灌注情况） 辅助检查 肺动脉造影；为PTE诊断金标准，肺动脉造影方法简单、安全，必要时行介入治疗和局部溶栓治疗 磁共振肺动脉造影(MRPA ) ；具有潜在的识别新旧血栓的能力 核素肺通气/灌注扫描； 慢性栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断 下肢深静脉检查 遗传性易栓症相关检查 辅助检查 对怀疑急性肺栓塞的患者采用“三步走”策略 临床可能性评估(常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分) 初始危险分层 逐级选择检查手段明确诊断 诊断 1998年，Wells等首先制定后经改进的预测急性肺栓塞的评分方法，发现7个主要变量（静脉血栓史、心动过速、近期手术或制动、DVT的症状和体征、咯血和恶性肿瘤）与肺栓塞有关。 在低度危险时，肺栓塞的可能性为3．6％、中度危险20．5％，高度危险为66．7％。 该量表仅需要病史和体征，有一项指标“除肺栓塞外其它诊断可能性小（3分）”具有很大主观性。 2001年Wicki等制定的Geneva量表包括急性肺栓塞的危险因素（年龄、既往患过PE／DVT病史，近期手术），体征（心率）和辅助检查包括动脉血气分析和胸片，减少了主观判断的误差。 在低度危险约10％患者确诊肺栓塞， 高度危险有81％患者确诊肺栓塞。 但是动脉血气和心率稳定性不佳， 因阅片者技术水平不同会干扰对胸片结果的判断。 LeGal提出修正的Geneva评分系统， 在新评分系统中