肺栓塞患者如何制定个体化抗凝策略2课件.pptVIP

HIT检测前可能性评分评估 HIT的处理 首选凝血酶直接抑制剂1 ：阿加曲班，比伐卢定，地西卢定 Xa因子间接抑制剂3(2B级) 磺达肝癸钠（半衰期17 - 21小时---肾功能正常） 5 mg皮下注射，1次/日（体重 50 kg） 7.5 mg皮下注射，1次/日（体重50-100 kg） 10 mg皮下注射，1次/日（体重100 kg） 华法林 当血小板≥150,000 /mcl或恢复到正常基线，开始使用该药物 DTI /磺达肝癸钠-华法林重叠应至少5天：继续华法林直到INR不低于2超过24小时 治疗至少4周（无血栓形成）或至少3个月（有血栓性事件）? 血小板输注 避免，除非有活动性出血或必需的有创性手术操作和血小板计数50,000 / mcl。 【推荐意见】 1．对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因【2C】。 2．若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具【1C】：(1)4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因【2C】。 (2)4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT【1B】。(3)4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT【1C】。 3．若诊断HIT:(1)建议停用UFH或LMWH【1A】，更换为阿加曲班或比伐卢定【1B】。(2) HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150×109个/L以上时，可启用小剂置华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR【1C】。 4．HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月【2B】。 中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087. 目录 1 √ 特殊情况下PTE的诊断与处理 2 √ VTE的预防 VTE风险评估 手术患者 VTE风险评估表（Caprini评分） VTE风险分度 Caprini评分 不采取预防措施VTE发生率 极低危 0 ＜0.5% 低危 1～2 1.5% 中危 3～4 3.0% 高危 ≥5 6.0% 中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087. 内科患者VTE风险评估表（Pauda评分） VTE风险分度 Padua评分 不采取预防措施VTE发生率 低度危险 ＜4分 0.3% 高度危险 ≥4分 11% 中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087. 化疗相关VTE的 Khorana 预测模型 患者特点 评分 非常高风险（胃、胰腺） 2 高风险（肺，淋巴瘤，生殖系统，膀胱、睾丸） 1 化疗前血小板≥350×109/L 1 血红蛋白＜10g/L，或是使用促红细胞生成素 1 化疗前白细胞11×109/L 1 体重指数≥35kg/m2 1 合计 总分数 危险等级 发生症状性的VTE的风险 0 低 0.8-3% 1,2 中 1.8-8.4% ≥3 高 7.1-41% 出血风险评估 外科住院患者出血危险因素 中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087. 内科住院患者出血危险因素 中华医学杂志.2018.98(10):1060-1087. 特殊情况下PTE的诊断与处理和VTE的预防 目录 1 √ 特殊情况下PTE的诊断与处理 2 √ VTE的预防 阜外心血管病医院900例尸检资料发现肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，占肺血管病的第一位。 国外尸检资料统计：肺栓塞总的发生率为5%-24%，其中老年人高达49%。 “多发而少见” —— 根源：高漏诊率 + 高误诊率 高危PTE患者诊断流程 非高危PTE患者诊断流程 注：a：碘剂过敏、肾功能不全、孕妇 以下情况时PTE如何诊断与处理？ √ 合并妊娠 √ √ 合并活动性出血 √ √ √ 合并血小板减少 合并妊娠时PTE如何诊断与处理 血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要原因。 孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾病风险较高的时期，风险是同龄非孕妇的5倍。 未治疗的死亡率可达30%，而经治疗患者的死亡率为3% 。 5～15％的患者在以后的妊娠中再次发生该病。 妊娠期高凝状态 妊娠期静脉回流障碍 孕酮的作用 遗传缺陷 原因 怀疑深静脉血栓 D-二聚体、下肢CUS 阴性 阳性 抗凝 阳性 可能性不大 高度怀