糖尿病病历分析和总结.docx

PAGE PAGE 1 / 5 主诉： 间断头晕 1 天余”。现病史： 患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差， xx 均正常。既往 xx： 无高血压、糖尿病及冠心病史。无肝炎、结核等传染病史。 预防接种随当地进行，无外伤、手术史及输血史。对青霉素过敏史。个人 xx： 生于原籍，无外地长期居住及滞留史，无疫区及毒物接触史，平素无个人特殊不良嗜好。 婚姻史：20 岁结婚，家庭和睦，夫妻感情好，配偶体健。 月经及生育史：14，，49。月经色、质、量均正常，无痛经史。孕 2 产 2， 均足月顺产 家族史： 父母已故（死因不详）。兄弟姐妹及 1 个儿子 1 个女儿均体健。家族中无类似病史。否认有家族性遗传及传染性病史。体格检查 T:36.3℃ P：76 次/分R：18 次/分 BP： 神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体 位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如。双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。鼻无畸形，鼻腔无异常分泌物。口唇色泽正常，口腔粘膜无溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。双耳无畸形，双侧外耳道无异常分泌物，耳后乳突无压痛。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒 张，肝颈静脉返流征（-）。 气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 76 次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下 未触及肿大。叩诊腹部呈鼓音，无移动性浊音。肠鸣音 4 次/分，无亢进。肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿 及静脉曲张。专科检查 颈椎生理曲度存在，无侧弯，颈椎活动度为前屈 30°，后伸 30°，侧屈： 左 30°，右 30°，C3-4-5 棘间及相应椎旁有压痛，叩顶及引颈试验均（-）， 臂丛神经牵拉试验： 左（-），右（-），双侧霍夫曼征均（+）。四肢肌力肌张力均正常，双侧膝反射均正常。 实验室及诊断仪器检查 空腹血糖：10.8mmol/L 病历摘要患者，xxxx，女，70 岁，市民，于 2010 年 9 月 25 日 10 时 20 分以“间断头晕 1 天余”为主诉入院。1 天前，患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志 清，精神可，饮食、夜眠差，大小便均正常。既往有糖尿病史10 年余，未正规治疗。无食物及药物过敏史。入院查体： T:36.3℃P：76 次/分 R：18 次/分 Bp： 神志清，精神可，发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，自主体 位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官无畸形。双侧眼睑无下垂，双侧眼球位置居中，活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，对光反射灵敏。颈软无抵抗，双侧颈静脉无充盈及怒张，肝颈静脉返流征（-）。气管位置居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形， 双肺听诊呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率 76 次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部检查无异常，肛门、直肠及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。 专科检查： 颈椎生理曲度存在，无侧弯，颈椎活动度为前屈 30°，后伸 30°，侧屈： 左 30°，右 30°，C3-4-5 棘间及相应椎旁有压痛，叩顶及引颈试验均（-）， 臂丛神经牵拉试验： 左（-），右（-），双侧霍夫曼征均（+）。四肢肌力肌张力均正常，双侧膝反射均正常。 查颈椎 CT 示： 1、C2-3-4 椎间盘膨出（轻度） 2、C4-5-6 椎间盘膨出 3、颈椎退行性改变。入院诊断： 1、颈椎病（混合型） 2、2 型糖尿病 诊疗意见： 1、营养神经，促进神经功能恢复 2、控制血糖，配合中药、针灸、理疗等治疗 3、对症及支持治疗 2010 年 9 月 25 日 10 时 50 分首次病程记录 患者，xxxx，女，70 岁，市民，于 2010 年 9 月 25 日 10 时 20 分以“间断头晕 1 天余”为主诉入院。1 天前，患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、心慌、呕吐，无肢体抽搐，在当地门诊给予口服药物治疗，（具体用药不详）略好转。此间上述症状反复发作，自服药物治疗（具体用药不详），均可缓解。为求进一步诊治，特来我院，现患者神志清，精神可，饮食、夜眠差