糖尿病大病历.docx

。 。 精选资料，欢迎下载 精选资料，欢迎下载 姓 名 闫俭 性别 男 年龄 47 岁 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗 床号 12 住院号民 族 汉族出生地 淮北 婚否 已婚 职业 掘进工人入院日期 2016-10-10 8:30 住址 皖淮北杨庄矿七村 1 栋 301 号 记 录 日 2016-10-10 11:30 病史陈述者 本人（可靠） 期 主 诉：反复烦渴、多尿 1 年再发 1 周 现病史 ：患者近年 1 年来无明显诱因下反复出现烦渴、多尿，诊断为2 型糖尿病，一直口服降糖药二甲双胍和达美康治疗，饮食控制不佳，血糖控制不理想。1 周前因劳累后再次出现烦渴、多尿，为求进一步诊治来我院， 门诊拟“糖尿病”收住。病程中无胸闷心悸，无心前区不适，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿，无 明显活动受限，无意识一过性障碍，无恶心呕吐，无视物模糊。精神、饮食、睡眠可，大便正常。 既往史 ：平素健康状况： 良好 疾病史： 无 传染病史： 无 预防接种史： 不详 预防接种药品 无手术外伤史： 手术： 无 外伤： 无  手术名称及时间外伤情况及时间 输血史： 无 药物过敏史： 无 输血反应： 无 过敏药物名称： - 个人史 ： 经常居留地 淮北 寄生虫疫水接触史 否认 吸烟史：是平均6 吸烟史：是 平均 6 支/日 时间 20 年 戒烟： 无 饮酒史：否 其他 无 平均 / 克(两)/日 时间 / 年 戒酒： 无 / 间 时 / 间 婚育史 ： 结婚年龄 25 岁 妊娠 / 次 足月产 / 次 流产 / 次 配偶健康状况： 良好 其他 / 早产 / 次 月经史 ： 初潮年龄 / 岁 经期 / 天 周期 / 天 末次月经 / 年 / 月 / 日 绝经时间 / 年 / 月 / 日 其他 / 姓 名 闫俭 姓 名 闫俭 科 别 肺灌洗科 病 区 肺灌洗科 床 号 12 住院号家庭史： 否认家族性遗传性疾病史 体 格 检 查 T 36.2 ℃ P 84 次/分 R 20 次/分 BP 134 / 93 mmHg 一般情况: 发 育： 正常 营 养： 良好 面 容： 无病容 表 情： 自如 体 位： 自动体位 神 志： 清楚 配合检查： 合作 其 他： / 皮肤粘膜： 色 泽： 正常 皮 疹： 无 毛发分布： 正常 皮肤湿度： 正常 皮肤弹性： 正常 水 肿： 无 肝 掌： 无 蜘蛛痣： 无 其 他： / 淋巴结： 浅表淋巴结肿大： 无 头 部： 头颅大小： 正常 畸 型： 无 其 他： / 眼： 眼 睑： 正常 结 膜： 正常 巩膜黄染： 无 角 膜： 正常 瞳 孔： 等圆等大 不 等： 左 3 mm 右 3 mm 瞳孔对光反射: 正常 其 他： / 耳： 耳 廓： 正常 鼻：鼻翼扇动： 无鼻窦压痛： 无异常分泌物：无口腔：唇： 正常粘膜：正常舌： 正常齿：正常扁桃体： 正常咽： 鼻： 鼻翼扇动： 无 鼻窦压痛： 无 异常分泌物： 无 口 腔： 唇： 正常 粘 膜： 正常 舌： 正常 齿： 正常 扁桃体： 正常 咽： 正常 其 他： / 姓名 闫俭 姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号颈 部： 颈项强直： 无 肝颈静脉回流征： 阴性 甲状腺： 正常 胸 部： 胸 廓： 正常 颈静脉： 正常 气 管： 居中 胸骨压痛： 无 其他 / 乳 房： 正常 肺： 视 诊： 呼吸运动： 正常 触 诊： 语颤： 正常 胸膜摩擦感： 无 叩 诊： 正常清音 听 诊： 呼吸音： 正常 啰 音： 无 语音传导： 正常 胸膜摩擦音： 无 其 他： / 心： 视 诊： 心尖搏动： 正常 剑尖下搏动： 无 心尖搏动位置： 正常 触 诊： 心尖搏动： 正常 震 颤： 无 叩 诊： 心脏相对浊音界： 正常 右 右(cm) 2.5 3.5 肋间 II III IV V 左(cm) 2.5 3.5 5.5 7.5 前正中线距左锁骨中 ( 线 8.0 cm） 腹 部： 听 诊： 心率 84 次/分 心率： 整齐 心 音： 正常 P2 A2 附加心音： 无 杂 音： 无 心包摩擦音： 无 其 他： / 周围血管征： 无 视 诊： 外 形： 正常 胃 型： 无 肠 型： 无 腹壁静脉曲张： 无 方向手术瘢痕： 无 姓名 闫俭 姓名 闫俭 科别 肺灌洗科 病区 肺灌洗科 床号 12 住院号触 诊： 全腹柔软 压 痛： 无  反跳痛： 无 腹部包块： 无 肝 脏： 未触及 胆 囊： 未触及 Murphy 征: 阴性 脾 脏： 未触及 肾 脏： 未触及 叩 诊： 肝浊音界： 存在 肝上界未愈右锁骨中线 第五 肋间 叩 痛： 无 移动性浊音: 阴性 听其