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山东省高层次优秀中医临床人才培养计划病案 姓名 性别 女 年龄 40 岁 民族 汉 职业 工人 婚况 已婚 住址 威海环翠区北竹岛 病历号或住院号 初诊日期 病历摘要 乙肝病毒携带史40年，发现肝癌2月，遂行手术治疗。现肝区胀痛，乏 力,纳差,头晕、齿虬 便秘，小便深黄色。肝功：TBil 12.5umol/L, ALT 87u/L, AST52u/L,GGT48u/L, AKP90u/L, HBsAg ( + )。血常规： WBC 2. 6 X109/Lo B超：门静脉13mm,脾肿大。舌质红，苔薄白，根厚腻，舌下脉络增 粗延长，脉滑。 病因病机 分析 肝失调达，枢机不利，湿热内蕴，灼津耗血，见肝区胀痛、便秘、小便深 黄色；肝木伐土，脾失健运，生化乏源，见纳差、乏力、头晕。舌脉均为 湿热血瘀之征。 中医诊断 疾病 诊断 胁痛 证候 诊断 湿热血瘀 治那么治法 清化湿热，解毒活血 代表方剂 霍朴夏苓汤加减 蕾香9g川朴9g半夏9g茯苓15g白术15g陈皮9g鸡内金9g丹 参15g车前子30g大黄6g茵陈15g黄苓15g川楝子15g黄连15g 方药或其它 治疗方法 苦参15g牡蛎30g夏枯草15g半枝莲15g 15付 水煎服，日一剂，早晚分服。 西医诊断 原发性肝癌术后 西医治疗本病案辨证准确，用药得当，疗效明显，表达了中医药在肝病治疗中 对病症及肝功的改善有较好优势。 诊疗经 过摘要 （ 复诊） 病症体征变化 病机演变及转归 治疗方药变化 二诊 诸症减轻，脉 弦细。 肝功:TBil 12.0umol/L, ALT 30u/L, HBsAg ( + ) 主证减轻，病情好转， 加当归、麦冬、太 子参、柴胡以养阴 补血、健脾疏肝 加当归10g、麦冬 10g、太子参10g、 柴胡15g 三诊 四诊 诊疗效果评价 按语及体会肝区胀痛、乏力、纳差、小便色深黄及舌脉之象，均为湿热内蕴之象; 湿热耗伤阴液，金匮血瘀，故见舌下脉络增粗延长；肝木乘土，脾失 健运，而见乏力、纳差，湿热内蕴那么枢机不利，故急那么清利湿热，予 董朴夏苓汤为主方以清热利湿，以攻邪为主，在祛邪基础上予以扶正 解毒化瘀。 按语及体会 专家点评