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职工伤亡事故登记表 一、单位名称:二、发生事故地点:三、发生事故时间： 一、单位名称: 二、发生事故地点: 三、发生事故时间：年 月日时分 四、事故起因物及事故类别:五、主要原因: 四、事故起因物及事故类别: 1、物质原因: 2^人为原因: 3、管理原因: 六、伤亡人员: 姓名 伤害部位 伤害种类 伤害程度 性别 年龄 工种 级别 工龄 本工种工龄 受过何种平安教育 备注 七、事故简要经过: 措 施 名 称 完成措施的单位 或人员 完成期限 验收人 企业负责人检查盖章 八、预防事故重复发生的措施: 单位负责人（签章）: 制表人: 填表日期: 年 月 日