房颤性卒中诊治现状和未来.pptVIP

心源性卒中的抗栓治疗 国际循证医学证据中，心房颤动患者应用华法林预防脑卒中有效而安全的指标国际标准化比值 （intemational normalized ratio，INR）维持在2.0～3.0。我国2004年发表的一项华法林对中国人心房颤动患者治疗的安全性和有效性研究证实，中国人华法林抗凝目标INR值应在1.5～3.0，但需进行大规模的验证。 华法林疗效肯定但治疗剂量范围较窄，需要经常监测INR并调整华法林剂量。 第29页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 2010年欧洲心脏病学会指南推荐意见 ①对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和 TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治 疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂 量是维持INR在2.0～3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。 ②对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小 板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿 司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据） 第30页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 2011年美国心脏协会/ 美国卒中协会指南意见 1. 对于有阵发性( 间歇性) 或持续性心房颤动的缺血性卒中或TIA 患者，推荐使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗(INR 目标值2.5 ；范围2.0-3.0)( Ⅰ类；A 级证据)。 2. 对于不能服用口服抗凝药的患者，推荐单独使用阿司匹林( Ⅰ类；A 级证据)。氯吡格雷联合阿司匹林与华法林出血风险相似，因此不推荐用于有华法林出血禁忌证的患者( Ⅲ类；B 级证据)。( 新建议) 3. 对于具有较高卒中风险(3 个月内卒中或TIA CHADS2 评分5-6 分，人工瓣膜或风湿性瓣膜病) 的心房颤动患者，当需要暂时中断口服抗凝药物时，逐渐改用皮下注射低分子肝素治疗是合理的( Ⅱ a 类；C 级证据)。( 新建议) 第31页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 对华法林的认可与争议 华法林的作用机制?? 该药抑制肝脏环氧化还原酶,使无活性的氧化型VK 无法还原为有活性的还原型VK, 阻止其循环应用, 干扰其依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化, 使这些凝血因子无法活化, 仅停留在前体阶段而达到抗凝目的。 心房内血流缓慢, 其血栓形成的机制类似于静脉内血栓, 故以抗凝药物治疗为主。 华法林通过抑制凝血因子的活化来抑制新血栓形成, 限制血栓的扩大和抑制血栓脱落及栓塞的发生,利于血栓的清除。 第32页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 华法林的疗效肯定 第33页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 第34页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 华法林得到多个指南所推荐 第35页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 华法林存在诸多临床使用局限性 第36页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 虽然华法林的效益已被充分肯定，但即使是在发达国家，也只有约I/2，至多2/3的患者符合适应证并接受华法林治疗。我国患者使用情况如上所述，则更不理想(1.7％)。 第37页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 中国房颤病人服药情况 第38页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 (在全国14个自然群体、29079人中进行的房颤现状的流行病学调查） ≥ 第39页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 现实与指南的差异：华法林使用率很低 （北京市城八区583例非瓣膜性房颤患者日常抗栓治疗调查） 中华医学杂志 2007;87(33):2328-2331. 差距！ 第40页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 2010年美国心脏协会/美国卒中协会《卒中或短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南》 第41页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄 起效慢 华法林存在诸多临床使用局限性 需要剂量调整和监测INR 需要与注射用的抗凝药物 重叠使用 第42页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 第43页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 长期以来人们一直在探索新的OAC 达比加群酯 抑制剂 利伐沙班 抑制剂 第44页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 新的作用靶点 第45页，共68页，2022年，5月20日，17点28分，星期三 达比加群酯（dabigatranetexilate） 达比加群