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二、病例汇报 基本知识 1 现病史、既往史 2 入院查体及评估、检查 3 入院治疗 4 相关护理 5 出院指导 6 第31页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 基本资料 姓名：林志权 性别：男 年龄：47岁 民族：汉 籍贯：天津 职业：职员 文化程度：专科 入院日期：2015-10-30 11:00 入院方式：步行入院 支持系统：城职医保 家庭成员：妻子、女儿 主管医生：杨振文 责任护士：任婷婷 入院诊断：先天性心脏病 房间隔缺损 （继发孔型）心功能1级（NYHA) 第32页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 现病史 患者主诉头部不适18个月，心悸5个月 主诉 现 病 史 入院前18个月，患者自觉头胀，伴心前区疼痛及头部血管波动感，心前区疼痛10分钟可自行缓解；就诊于当地医院，测血压170/80mmHg，给予“倍他乐克”“坎地沙坦”口服症状可缓解，患者未规律服药。 入院前5个月，患者静息是出现心悸伴头胀。 为进一步诊治于我院门诊行超声检查示：先心病房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣反流（轻度），门诊诊断为先心病，房间隔缺损建议手术治疗。 第33页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 既往史 既往史 无手术外伤史；否认糖尿病、高血压病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史；具体预防接种史不详 个人史 外地久居史、疫区接触史、饮酒史、吸烟史 均否认 婚育史 适龄婚育，有一女，家人体健 家族史 否认家族遗传性病史 第34页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 入院查体及评估 生命体征 一般情况、听诊 护理评估 T:36.7℃ P:75bpm R:21bpm Bp:120/85mmHg 患者意识清楚， 言语流畅、对答切题 ，四肢活动自如。 听诊： 肺动脉瓣听诊区 可闻及收缩期吹风样 杂音双肺未闻及干湿 啰音。 1.诺顿评分： 19分 2.跌倒/坠床评分： 0分 3.管路脱出评分： 无 4.自理评分： 100分，无需依赖 5.疼痛评分： 0分 ， 无疼痛 第35页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 入院检查 入院相关化验 影像学检查 其他检查 无明显异常。 胸片：双肺纹理增多，心影饱满 超声心动图： 左房31 mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm， EF0.62；房间隔回声中断约9 mm 并可见左右分流，分流速度127cm/s，提示房间隔缺损(继发孔型）。 Hotler：室上性早搏，t波改变，心率 变异正常。 第36页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 入院治疗 入院后给予：心脏病护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、免记出入量、美托洛尔缓释片、螺内酯、阿司匹林肠溶片口服治疗。 拟于2015-11-3行房间隔封堵术。术中测房缺大小9-10mm选择直径14mm的封堵器。 第37页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 术前护理 1）备皮 ：备皮范围脐下至大腿上1/3，两侧达腋中线。 2）术前2小时进无渣饮食必要时给予镇静药物。 3）建立静脉通路。 4)由于房间隔缺损封堵术是经大腿部位的股静脉进行，所以患者最好在术前1～2日练习卧床解大、小便。 5)在手术之前(通常医生会告诉手术大概开始的时间)，最好去卫生间进行大、小便，这样可减少术后的不方便。 6）房间隔缺损封堵术前2天应开始服用阿司匹林等抗血小板类药物，封堵术前应予以核实。对于房颤患者，应于术前做食道超声除外左心房内血栓，无血栓者应口服华法令抗凝4～8周。 第38页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 关于房间隔缺损业务查房 第1页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 一、疾病相关知识 概述、分类 1 病理生理及血流动力学 2 临床表现 3 诊断 4 治疗方案 5 预后 6 第2页，共54页，2022年，5月20日，19点30分，星期三 房间隔缺损之概述 房间隔缺损（ASD）为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。 房间隔缺损可单独发 生，也可与其他类型的心血 管畸形并存，女性多见，男 女之比1:3。由于心房