DRGs支付制度下内部管控与统计分析.pptVIP

Tw-DRG支付点数计算原则-3 基本诊疗加成率： 医学中心 8.5% ；区域医院 7.1% ；地区教学医院 3.9% 儿童加成率 MDC 儿童加成率 ＜ 6M 6M~2Yrs ＞2Yrs MDC15 17% 9% 8% 非 MDC15 内科系 80% 12% 4% 外科系 54% 13% 6% 山地离岛地区医院加成率：2% * . 2019-8-23 归户 以同一病人ID、生日，同一住院日期为同一住院人次进行归户。 同一住院人次之各笔资料，取最后一笔之清单资料，各笔资料之各项费用、住院日累加至最后一笔资料中。 排除住院日在94年1月1日以前及出院日在94年12月31日以后者 (DRGs为一完整人次之费用，故不完整之住院人次资料予以排除)。 * . 2019-8-23 DRGs支付草案 包含当次住院、住院前七天内或出院后七天内与该次住院相关之各项诊疗费用。 特约医疗院所不得另行申报费用或向保险对象收取费用(住院前七天不含住院当日；出院七天含出院当日；由急诊住院者，其急诊费用皆含于该次住院费用中) * . 2019-8-23 Tw-DRG导入期间支付方式 Tw-DRG导入期间支付 ＝FFS × (1-AR) +Tw-DRG支付点数 × AR (Adjusted Rate 调整率) 年度(费用年) 调整率(AR) 95-96 25% 97 50% 98 75% 99 100% * . 2019-8-23 各MDC导入时程 年度(费用年) 导入MDC DRGs数 95-96 3,9,11,13,23,24 192 97 PRE,2,4,7,12,15 200 98 1,5,6,8,10,17 440 99 14,16,18,21,22 137 * . 2019-8-23 论病例计酬 病例组合（RW2） 单一支付点数 费用临界点 A区 B区 C区 按单一支付点数支付 得核实申报上限金额、得核实申报案件数比率 A区 B区 C区 费用界于上下限临界点者： RW×SPR(33,252) (1+基本诊疗加成+儿童 加成率) (1+山地离岛医院加成) 费用下限临界2.5% 核实申报 费用低于下限临界 点者，核实申报 定额 Fee-for-Services 定额+marginal cost 超过部分*0.8 DRG支付点数+固定停损额 (52,426) * . 2019-8-23 . . . . . . . . . . . . DRGs支付制度下内部管控与统计分析 医务企管部病历组 * . 2019-8-23 大 纲 Tw-DRGs分类架构及原则 Tw-DRGs支付原则 医院因应 实例分享 * . 2019-8-23 NHI （QIO） Physician Coder Surveillance Assistance Review Quality Documentation * . 2019-8-23 Tw-DRGs分类架构及原则 * . 2019-8-23 Pre-MDC Transplantation Heart （ DRG10301~10302 ） Liver （ DRG48001~48002 ） Lung （ DRG49501~49502 ） Bone marrow （ DRG48101~48102 ） 不包括 Kidney transplant Tracheostomy （DRG 48201~48302） MDC 11 DRG 30201~30202 * . 2019-8-23 MDC 01~23 MDC01-23(依照器官及系统的不同来分类) 每个MDC直接以主诊断码判定且不会重复 部分MDC12及13主诊断重复之外，导致无法以主诊断码区分出来,要查看性别来判断 (男性-MDC12,女性-MDC13 ) MDC05某些DRG须判断主次诊断 * . 2019-8-23 MDC 24、25 MDC24、25 判断MDC24、25的主诊断码会与MDC01~23重复。 例如主诊断800.00会同时列表在MDC01以及MDC24，而MDC24的医疗资源耗用比MDC01多，所以我们会先检查是否符合MDC24的规则，若不符合才去判断后面的规则，最后落在MDC01。 * . 2019-8-23 Pre-MDC V.S DRG Tw-DRG之编审依序，以Pre-MDC优先 惟Pre-MDC中之Tw-DRG48201、48202、48301、48302等4项，若同时符合MDC1至MDC24之TW-DRG条件者，得以权重高者申报。 * . 2019-8-23 425.4 Cardiomyopathy 42