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胆道系统疾病超声诊断 169．胆系解剖和生理特点有哪些？ 胆囊位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，为梨形中空器官。胆囊分底、体、颈、管四部分，长约 7－9cm， 宽 2.5－3.5cm，容量 30－60ml。胆囊底部微露于肝脏下缘，其体表投影相当于右上腹直肌外缘和右肋弓 缘的交界处或右侧第 9 肋软骨处。胆囊体是胆囊底向左后上方逐步缩窄的部分，在近肝门右侧与胆囊颈相 接。胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈德门囊（Hartmanrh’s pouch），其远端较细，内有 螺旋瓣，与胆囊管相接。 胆囊结石常嵌顿在胆囊颈部，超声探测时须注意。胆囊管长约 2－3cm，内径 0.2－0.3cm，常以接近 平行的锐角从右侧汇入胆总管。 胆囊按机体需要起着贮存、浓缩和调剂胆汁排放作用。胆总管下端的奥狄括约肌在空腹时处于收缩状 态，能承担一定压力，因而肝胆管内胆汁转流入胆囊，胆囊壁能吸取大部分水份及盐类。胆汁浓缩后贮存 于胆囊内。进食后，由于神经反射及内分泌作用，胆囊收缩、奥狄括约肌放松，胆囊内胆汁排入十二指肠 内。 肝内胆管由肝内毛细胆管汇合成小叶间胆管，再汇合成段肝管（三级分支）、叶肝管（二级分支），在 近肝门处汇总成左、右肝管（一级分支）。左、右肝管在肝门处汇合成肝总管，长约 3－4cm。肝总管背侧 有右肝动脉横行通过，有肝动脉在门脉和肝总管之间穿行，是肝总管定位标志之一。肝总管与胆囊管汇合 形成胆总管。胆总管长约 6－9cm，内径 0.4－0.6cm，管壁厚 0.2－0.3cm。胆总管依行程分为十二指肠上 段、十二指肠后段、十二指肠下段（胰腺段）和十二指肠壁内段等四部分。除十二指肠上段外，其余各段 易被十二指肠和横结肠遮挡。通常胆总管和胰管汇合后略膨大，形成Vater 壶腹，最后开口于十二指肠降 部的十二指肠乳头，此处有奥狄括约肌。 170．胆道超声探查前的预备及探测方法如何？ （1）探查前预备： ①检查前禁食 8 小时以上，以保证胆囊、胆管内胆汁充盈，并减少胃肠内容物和气体的于扰。 ②检查前 24 小时禁食脂肪食物，停用阻碍排空胆汁的药物。 ③超声检查应在 X 线胃肠造影 3 天后、胆系造影 2 天后进行。X 线胃肠造影的钡剂是超声波的强反射 和吸取剂。胆囊胆管邻近胃肠道内残存钡剂会阻碍超声检查。胆道X 线造影剂虽不像钡剂那样构成直截了 当阻碍，但对胆道正常生理状态有阻碍，因此超声检查应在X 线胃肠造影 3 天后、胆系造影 2 天后进行。 我们在日常工作中为缩短病人等待时刻，经常在钡餐次日进行超声检查，胆道、胰腺也能清晰显示。 ④横结肠内容物和气体较多，干扰胆囊、胆管的成像和观看，可灌肠排便后检查。 （2）探查方法： ①体位：患者通常取仰卧位或左侧卧位。 ②胆囊的观看：将探头置于右肋缘与腹直肌外缘交界处移动探查，直到在肝右叶下方显现胆囊轮廓。 o 探头方向与胆囊的长轴平行时，先观看长轴切面，然后探头原地转动 90 ，可清晰显示胆囊底、体、颈， 并可见肝门处肝总管和其后方与之平行的门静脉横断面。 ③肝外胆管的观看：右上腹斜切显示门静脉后，其右侧前壁可见与其平行的肝外胆管。胆囊切除或胆 囊显示困难的患者，可利用肝左叶内门静脉呈“工”字形结构的特点，向右追踪至门静脉主于，来发觉肝 外胆管。 ④肝内胆管的观看：探头置于剑下右侧肋缘下，侧动探头可显示门静脉左、右支。向右扫查可显示门 静脉右前支及右后支。各级肝管与相应的门静脉伴行，胆管走行于门脉前方。向左可显示门静脉左支矢状 部，肝内胆管走行于“工”字结构内侧缘。 171．正常胆道超声图像及正常值有哪些？ （1）胆囊：正常多数纵切呈梨形或椭圆形。囊壁为轮廓清晰的光环，边缘光滑，胆囊颈部常有皱折。 囊内胆汁为无回声区，胆囊后壁回声增强。超声测量正常胆囊的长径＜7cm，前后径＜4cm，囊壁厚＜0.3cm。 （2）肝内胆管：正常肝内小胆管内径较小，肝切面图像显示不清。若管腔增宽并与门静脉形成平行 管征，应考虑存在扩张。左右肝管位于门静脉左右支前方，正常内径＜2mm，若＞3mm，则提示存在扩张。 门静脉左支矢状部和外侧支的分支构成特点性的“工”字形结构，肝管走行于“工”字结构内侧缘。可据 此识别肝管和门静脉。 （3）肝外胆管：在声像图上胆总管大致分为上、下两段，上段位于门静脉主干前方，易于显示；下 段与下腔静脉伴行，走行于