产品质量监督抽查复查抽样单.pdfVIP

附件 4-3 （应包含但不限于下面抽样单中信息 ） 产品质量监督抽查 /复查抽样单 编号： 任务来源 任务类别 受 法人代表 检 名称及 单 通讯地址 联 系 人 位 及电话 单位名称 国有 私营（含个体） 单位地址 内 集体 有限责任公司 邮政编码 资 联营 股份有限公司 生 法人代表 经 股份合作 其他企业 产 联系人 济 港 合资经营 合作经营 单 联系电话 类 澳 港 澳 台 独 港澳台投资股份 位 营业执照 型 台 资经营 有限公司 机构代码 中外合资 中外合作 外 人数； 产值； 产量 外商投资股份有 企业规模 资 外资企业 注① 限公司 工业产品生产许可证； QS； CCC； 其他 证书编号 受 产品名称 规格型号 检 生产日期 / 批号 商标 产 抽样数量 产品等级 品 抽样基数 / 批量 标注执行标准 / 技术文件 信 抽样日期 封样状态 息 备样量及封存地点 寄送样地点 是否为出口产品 是； 否 寄送样截止日期 抽 单位名称 联系人 样 单位地址 联系电话 单 位 邮政编码 传真 /E-mail 备注（需要说明的其他问题 ）： 受检单位对上述内容无异议 生产单位对上述内容无异议 抽样人（签名） : 受检单位签名（盖章） : 生产单位签名（盖章） :