万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点.docxVIP

万古霉素用于严重MRSA感染治疗的监测要点第一局部：针对成人和儿童患者 1、对于疑似或确诊的严重MRSA感染患者，推荐个体化给药 AUC/MICBMD靶值应维持在400?600 （假设万古霉素MICBMD为lmg/L） 以到达临床疗效并提高患者平安性（A-II）o 2、应用AUC/MIC靶值监测时，假定在大多数机构万古霉素MICBMD 为lmg/L或更低，临床医师应谨慎应用AUC作为疑似或确诊严重MRSA感 染的监测靶标。鉴于早期恰当治疗的重要性，万古霉素目标暴露量应在 治疗的早期到达，优选最初的24?48h （A-II）o在这些情况下，使用贝 叶斯反响的AUC监测是明智的，因其不需要稳态万古霉素血清浓度就可 实现早期评估是否到达AUC靶值。 3、基于严重MRSA感染患者的有效性和肾毒性数据，不再推荐仅以 谷浓度15?20mg/L作为监测靶值（A-II）O治疗非MRSA或其他感染的患 者时，尚无足够的证据推荐仅通过谷浓度或AUC指导的万古霉素监测。 4、对于接受万古霉素治疗的严重MRSA感染患者，推荐进行万古霉 素监测，以到达目标AUC值（假设MICBMD为lmg/L,除非是微量肉 汤稀释法测定值大于或小于lmg/L）。除MRSA感染患者外，也推荐对所 有具有肾毒性高风险患者（例如合并应用其他肾毒性药物治疗的危重患 者）、肾功能不稳定患者（即恶化或显著改善）以及长疗程的患者进行万 古霉素监测（超过3?5d）。建议监测的频率应基于临床判断，对于血流 动力学不稳定的患者（例如，患有终末期肾病的患者），应进行频繁或每 日监测，血流动力学稳定的患者可每周监测1次(B-II)。 5、根据当前国家的万古霉素敏感性监测数据，在大多数经验用药情 况下，万古霉素的MIC应当假定为lmg/Lo当MICBMDlmg/L时，使用 常规剂量到达AUC/MIC2400靶值的可能性较低。高剂量可能会导致不必 要的毒性，应根据临床判断调整治疗方案。另外，当MICBMDlmg/L时, 不建议因到达AUC/MIC目标值而降低剂量。需要重点关注自动化药敏测 定方法的局限性，包括缺乏该方法测定MIC精确性和变异性数据(B-II)。 6、持续输注的药动学说明，当无法到达AUC靶值时，持续输注可能 是常规间歇输注的合理替代方案(B-II)o 7、考虑到万古霉素和其他ICU常用药物的不相容性，万古霉素持续 输注时需要使用独立或多个输液管路(A-IIDo第二局部：针对成人患者 8、鉴于万古霉素的治疗反响和降低AKI发生率需要的AUC范围较 窄，万古霉素给药最准确和最正确方法是通过AUC指导的给药剂量和监测 (A-II)o推荐以下两种方式之一来实现：(1)收集2个血药浓度时间点 (最好在输液后1?2h采集到达接近稳态的分布后峰浓度，在给药间隔 结束时采集谷浓度)，最好但非必须在相同的给药间隔内(如有可能)， 利用一阶药动学方程估算AUC (A-II)o (2) AUC监测的首选方法是使用 贝叶斯软件，该软件嵌入了基于丰富采样的万古霉素浓度数据的PK模 型作为贝叶斯先验，基于患者的1或2个浓度来优化万古霉素给药，至 少具有1个谷浓度。最好获取2个PK样本(即输液后1?2h和给药间 隔结束时)以贝叶斯方法估算AUC (A-II)O仅谷浓度就足以使用贝叶斯 方法估计AUC,但需要更多数据才能确定不同患者群体使用谷浓度数据 的可行性。 9、对于大多数肾功能正常的患者，假定MICBMD为lmg/L时，推荐 每8?12h间歇输注15?20mg/kg （基于实际体重）（ATI）。在肾功能正 常的患者中，当MIC为2mg/L时，上述剂量可能无法到达AUC/MIC的治 疗靶值。 10、持续输注：为到达危重患者20?25mg/L的目标稳态浓度，根据 当前的数据，建议负荷剂量15-20mg/kg,随后每日持续输注30? 40mg/kg （最高60mg/kg）维持剂量（B-II）。AUC24可通过稳态血药浓度 （即在整个给药间隔内，理想的治疗范围20?25mg/L）乘以24来简单 计算（B-II）o在危重患者中通过简化采样时间以及改变输注速率来调整 药物剂量，可以更容易实现药物暴露量的改变（B-II）o 11、当持续输注设定的目标稳态浓度为15?25mg/L时，与谷浓度设 定为10?20mg/L间歇输注的肾毒性发生风险相似或更低（B-II）。需要 进一步研究来比拟AUC暴露量和易引起肾毒性的因素（例如接受持续输 注和间歇输注万古霉素的患者合并其他肾毒性药物，利尿剂和/或升压药 治疗）。 12、为了在疑似或确诊严重MRSA感染的危重患者中快速到达靶浓 度，可考虑间歇输注20?35mg/kg负荷剂量（B-H）。负荷剂量应基于实 际体重，不得超过3000mgo肥胖患者应更早进行治疗药物监测（B-II ）。