市儿童医院新生儿病区高风险技术管理制度及实施细则.docVIP

新生儿病区高风险技术管理制度及实施细则 高风险诊疗技术相对于普通有创诊疗技术，相对具有高危险性、高难度操作性，具有准入要求。高风险诊疗技术随着医学科学发展和不同地域、不同医学学科发展水平的不同具有差异性和变动性。根据院领导下发文件相关规定，我科制定新生儿病区高风险技术管理制度及具体实施细则，成立高风险质控小组。 组长：李振光主任 副组长：吴宏伟副主任 联络员：魏伟 成员：王伟、高继生、刘金凤、杨夏、尚培薇 1）由科主任组织开展科务会进行拟开展项目是否为高风险项目进行讨论，科室参加人员要求至少2/3以上人员参加讨论，形成有效决议。 2）决议通过后，由科主任向医务科提出高风险项目开展的申请，指派主治或主治以上人员（申请者）外出进修学习该技术，或由科室内已具备相应资质的医生进行培训考核，培训后，科室按照操作常规与考评标准，对申请人理论水平和实际操作能力等进行考核。 3）申请者在授权每一高风险技术项目前必须作为助手至少完成5例相应高风险项目，在上级医师指导下作为操作者至少完成5例同一高风险项目，无并发症及医疗差错事故发生，科主任审核通过后签署意见报医务科。（申请者具体资质见附表） 4）医务科进行初步审核，对符合要求者报院医疗质量与安全管理委员会。 5）院医疗质量与安全管理委员会相应权限管理小组根据相关规定，结合申请和的实际情况和科室考评结果进行评定、审核。 6)审核通过后，医务科予以授权此项操作，科室组织开展高风险活动。 6）科室质控小组针对每例高风险项目的操作流程及处理进行监管，同时对于高风险项目中出现的问题每半年开展一次科务会进行集中讨论和改进，总结经验和持续改进，拟定出有效的干预措施或治疗。 7）科室监管中应及时终止不称职医师资质权限（具体见附件）；所开展的高风险诊疗技术项目被终止或暂时中止的技术人员，相应授权资质终止或暂时中止。取消资质权限应报医务科备案。重新申请时，履行授权许可程序。 附件： 徐州市儿童医院高风险诊疗技术项目资格考评及复评标准 考评标准： 1、申请医师具有主治以上职称。 2、申请手术高风险项目权限医师，具有《徐州市儿童医院手术分级管理规范》规定的相应资质；申请腔镜技术高风险项目权限医师，具有《徐州市儿童医院腔镜管理制度》规定的相应资质；申请麻醉高风险项目权限医师，具有《徐州市儿童医院麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》规定的相应资质；申请其他高风险项目权限医师，具有《徐州市儿童医院医疗技术管理规定》规定的相应资质。 3、申请者在申请每一高风险技术项目前必须作为助手至少完成5例相应高风险项目，在上级医师指导下作为操作者至少完成5例同一高风险项目，无并发症及医疗差错事故发生。 复评标准： 1、符合授权考评标准，符合操作许可授权所必须资格认定的新标准。 2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其每一高风险诊疗技术项目操作不合格率不超过5%。 3、无严重并发症及医疗差错事故发生。 4、操作过程中无违反操作规程情况发生。